Beneficio: Ambulancia

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Definición: En Florida se cubre el transporte en ambulancia al hospital más cercano para tratamientos de urgencia. El transporte en helicóptero también suele estar disponible en caso necesario. El transporte en ambulancia también está disponible en casos de no emergencia cuando no resulta adecuado otro medio de transporte.

Límites:  El transporte en ambulancia siempre debe ser lo más asequible posible y el medio de transporte más adecuado en cada caso. Normalmente se requiere la orden de un médico (para el transporte de no emergencia) y documentación que certifique la necesidad de asistencia médica (transporte de emergencia), así como una aprobación previa en algunos casos.

Excepciones: Ninguna

Copagos: Ninguna

Elementos de Reform que pueden variar: Ninguna

Beneficio: Cirugía Ambulatoria

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Definición: La Cirugía Ambulatoria es un procedimiento más intensivo que el realizado en la consulta de un doctor normal, pero no tan intensivo como para requerir hospitalización. Cubre procedimientos quirúrgicos aprobados por los Centros federales de CMS (Servicios de Medicare y Medicaid), proporcionados en instalaciones con licencia, aprobadas por Medicare y en colaboración con Medicaid, que no son parte de un hospital.

Límites:  Los procedimientos quirúrgicos se limitan a servicios que:

• Normalmente no son emergencias ni existen vidas en peligro;
• No superan un total de 90 minutos de tiempo operativo;
• No superan un total de cuatro horas de tiempo de recuperación o convalecencia;
• No requieren una invasión importante de las cavidades del cuerpo ni implican vasos sanguíneos importantes;
• No suelen implicar una pérdida de sangre importante; y
• Requieren una sala de trabajo específica.

Excepciones: Ninguna

Copagos: Ninguna

Elementos de Reform que pueden variar: Ninguna

Beneficio: Servicios de Quimioterapia

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Definición: El término quimioterapia, también abreviado como quimio, se refiere al uso de medicación para el tratamiento del cáncer. La quimio la suministra un oncólogo, médico especializado en el tratamiento del cáncer, que trabaja con otros profesionales sanitarios para decidir que tipo de quimioterapia es más adecuado para cada paciente de cáncer. La quimio se puede suministrar de distintas maneras:

• Vía Intravenosa. Se inyecta una aguja en una vena y la medicación fluye desde la bolsa o botella de medicación de vía intravenosa a través del flujo sanguíneo.
• Oral. La persona que recibe el tratamiento toma la medicación por vía oral en forma de píldora, cápsula o líquido.
• Inyección. Mediante una aguja o jeringuilla, la medicación se inyecta en un músculo bajo la piel.

El tipo de terapia de cada paciente varían en función del cáncer que sufre y de si se ha extendido ha otras áreas externas a la zona en la que comenzó. La mayoría de los cánceres se tratan con más de una medicación de quimioterapia; a esto se le denomina quimioterapia combinada. Los pacientes pueden recibir tratamientos de quimioterapia en el hospital, en centros de tratamiento del cáncer, en la consulta de un doctor o en casa. Hay pacientes que reciben quimioterapia todos los días; otros la reciben semanalmente o mensualmente.

Límites:  Ninguno

Excepciones: Ninguno

Copagos: Ninguno

Elementos de Reform que pueden variar: Ninguno

Beneficio: Quiropráctico

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Definición:  El quiropráctico es un profesional sanitario complementario y alternativo que diagnostica y trata las alteraciones mecánicas de la columna y los músculos con el propósito de mejorar la salud. Los servicios quiroprácticos emplean tratamientos manuales que incluyen el ajuste de la columna y de otras articulaciones, así como la manipulación de los tejidos blandos. Los servicios quiroprácticos incluyen la visita por parte del paciente, así como manipulaciones de la columna y realización de rayos X por parte de un quiropráctico colaborador con Medicaid. La visita del paciente incluye una exploración y cualquier manipulación necesaria de la columna.

Límites: El reembolso de Medicaid para servicios quiroprácticos está limitado a una visita al quiropráctico autorizado de Medicaid por receptor y por día.

Las visitas de nuevos pacientes están limitadas a una por proveedor y por receptor. Se considera un nuevo paciente a aquella persona que no haya recibido servicios profesionales por parte del proveedor o grupo de proveedores durante los últimos tres años.

Las visitas están limitadas a 24 visitas necesarias y adecuadas desde el punto de vista médico cada año.

Medicaid no reembolsa tratamientos de calor ni masajes.

Excepciones: El proveedor puede solicitar una autorización para aumentar el número máximo de 24 visitas necesarias en el caso de los receptores de 20 años de edad o menos.

Copagos: Copago de 1$ por servicios quiroprácticos por proveedor, por día, de no ser que el beneficiario esté exento.

Elementos de Reform que pueden variar: el número de visitas puede estar limitado; la cantidad anual puede estar limitada; los copagos pueden variar.

Beneficio: Servicios Clínicos (FQHC y RHC)

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Definición: Un FQHC (Centro Sanitario Federal Cualificado) es una clínica que ofrece atención sanitaria primaria y preventiva sin hospitalización.
 
Una RHC (Clínica Sanitaria Rural) es una clínica ubicada en una zona rural que dispone de escasos proveedores de atención sanitaria. Las RHC ofrecen atención sanitaria primaria y preventiva y servicios de diagnóstico relacionados. Además, las RHC pueden ofrecer servicios de exploración sanitaria para adultos, exámenes médicos infantiles, planificación familiar, optometría, podología, servicios quiroprácticos, servicios de salud mental y vacunas para el programa infantil.

Los servicios de FQHC y RHC los realizan enfermeros registrados, quiroprácticos, psicólogos, trabajadores sociales, dentistas, médicos, asistentes médicos y podólogos.

Límites: Los servicios están limitados a una visita por día y por receptor. Cualquier servicio aplicable a otro beneficio, como los servicios dentales, también estará sujeto a los límites correspondientes. Por ejemplo: los servicios de salud mental están limitados a 26 visitas al año.

Excepciones: Ninguna

Copagos: Copago de 3$ para servicios FQHC/RHC, por clínica, por día, excepto exentos.

Elementos de Reform que pueden variar: Los copagos pueden variar

Beneficio: Servicios Dentales – Adultos de 21 años y mayores

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Definición: Procedimientos dentales de urgencia para paliar dolores o infecciones, dentaduras postizas y procedimientos relacionados.

Los servicios dentales para adultos incluyen:

• Dentaduras postizas parciales totalmente extraíbles;
• Evaluación oral exhaustiva;
• Procedimientos relacionados con dentaduras postizas;
• Dentaduras postizas completas;
• Incisión o drenaje de abscesos;
• Extracciones y procedimientos quirúrgicos necesarios para el ajuste de la boca en el caso de las dentaduras postizas.;
• Rayos X/radiografías necesarias para el diagnóstico;
• Evaluación oral orientada a problemas; y
• Dentaduras postizas parciales extraíbles.

Medicaid cubre los servicios de emergencia necesarios desde el punto de vista médico.

Límites:  Las evaluaciones en adultos están limitadas a la determinación de la necesidad de dentaduras postizas o a los servicios urgentes de gravedad. Los servicios de emergencia están limitados a evaluaciones urgentes orientadas a un problema, rayos X necesarios para el diagnóstico, extracciones, incisiones y drenajes de abscesos Los beneficiarios que residan en residencias, instalaciones de atención intermedia para discapacitados u hospitales de salud mental deberán contar con una solicitud de evaluación oral realizada por su médico o por el Director de Enfermería.

Excepciones: Ninguna

Copagos: Los beneficiarios adultos de Medicaid deberán abonar el 5 por ciento de cargo de co-seguro para todos los procedimientos relacionados con los servicios dentales, excepto exentos.

Elementos de Reform que pueden variar: la cantidad total anual puede estar limitada; los copagos pueden variar

Beneficio: Servicios Dentales – Menores de 20 años

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Definición: Procedimientos dentales realizados por dentistas licenciados y colaboradores con Medicaid. Los servicios incluyen:

• Dentaduras postizas, completas y parciales;
• Exámenes de diagnóstico;
• Tratamientos de endodoncia (problemas con la parte interna de los dientes y los tejidos de alrededor de la raíz del diente)/ periodoncia (alteraciones relacionadas con la estructura de soporte del diente, como pueden ser las encías y la mandíbula);
• Cirugía oral;
• Tratamiento de ortodoncia (problemas con la alineación de los dientes por morder de forma inadecuada);
• Servicios de periodoncia (alteraciones relacionadas con la estructura de soporte del diente, como pueden ser las encías y la mandíbula);
• Servicios preventivos;
• Restauraciones; y
• Rayos X/radiografías necesarias para el diagnóstico.

Límites: Medicaid no cubre los siguientes servicios:

• Trabajo de puentes fijos; o
• sellados aplicados a dientes de leche.

Medicaid cubre la aplicación de sellantes en molares principales y secundarios permanentes una vez cada tres años, por diente.

En el caso de la ortodoncia, los servicios de Medicaid se limitan al tratamiento de oclusiones anormales graves y a la corrección de problemas dentales que alteren el desarrollo físico.

Se requiere autorización previa para dentaduras postizas parciales y para todos los servicios de ortodoncia excepto la evaluación inicial.

Excepciones: El proveedor puede solicitar una autorización previa para el reembolso de servicios que excedan las limitaciones de los servicios.

Copagos: Ninguno

Elementos de Reform que pueden variar: la cantidad total anual puede estar limitada.

Beneficio: Servicios de Diálisis

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Definición: La diálisis es un proceso que 1) emplea una máquina para limpiar la sangre de residuos y fluidos en exceso, o bien 2) inyecta un fluido en la cavidad abdominal que provoca el drenaje de los fluidos en exceso al exterior del cuerpo porque los riñones no funcionan (fallo renal). Los servicios de diálisis incluyen pruebas de laboratorio rutinarias, el uso de máquinas y/o la inyección de medicación por parte de un médico licenciado. También incluyen los suministros relacionados con la diálisis.

Límites:  Medicaid sólo cubrirá los servicios de diálisis proporcionados en centros de diálisis independientes y están limitados a un tratamiento por receptor, por día, un máximo de tres veces a la semana. Medicaid cubrirá la diálisis peritoneal a domicilio y está limitada a un tratamiento por receptor, por día. Medicaid cubre el medicamento Eritropoyetina (EPO) y se limita a tres veces a la semana. El número de tratamiento máximo puede superarse si el nefrólogo o el médico de cabecera (médico especializado en enfermedades renales) determina como necesarios desde el punto de vista médico otros tratamientos adicionales.

Excepciones:  Medicaid no cubre servicios que no sean la hemodiálisis (extracción de residuos y fluidos en exceso de la sangre) y la administración del medicamento inyectable Eritropoyetina (EPO) en centros de diálisis independientes, así como la diálisis peritoneal a domicilio suministrada por un centro de diálisis independiente.

Copagos: Ninguno

Elementos de Reform que pueden variar: Ninguno

Beneficio: Equipos Médicos Duraderos

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Definición: Los Equipos médicos duraderos son equipos que pueden utilizarse repetidamente, con fines médicos, y son adecuados para el uso doméstico por parte del paciente. Los suministros médicos son elementos médicos o quirúrgicos consumibles, prescindibles, desechables o no duraderos, y son adecuados para el uso doméstico por parte del paciente. Medicaid cubre los equipos médicos duraderos y los suministros médicos proporcionados por los proveedores colaboradores con Medicaid.
Los equipos médicos duraderos pueden ser alquilados o adquiridos. Estos son algunos ejemplos de los equipos y suministros cubiertos, entre otros:

• Equipos ambulatorios (bastones, muletas, andadores);
• Dispositivos de comunicación aumentativos o de asistencia;
• Medidores de glucosa en sangre y cintas;
• Inodoros;
• Suministros diabéticos;
• Suplementos de alimentación enteral (sonda nasogástrica) previa autorización;
• Jeringuillas para solución inyectable de enjuague de Heparina;
• Camas de hospital y accesorios;
• Jeringuillas de insulina;
• Ortopedia (dispositivos de apoyo para pies y pantorrillas) y prótesis (extensiones artificiales de partes del cuerpo ausentes);
• Ostomía y suministros urológicos;
• Oxígeno y equipos relacionados;
• Medidores de flujo espiratorio máximo;
• Bombas de succión;
• Cintas para pruebas de cetona en orina; y
• Sillas de ruedas.

La necesidad médica de equipos médicos duraderos o suministros cebe documentarse con recetas, certificados médicos, planes de curas o planes de alta hospitalaria. La documentación debe llevar la fecha y la firma del médico y debe incluir información concreta sobre el elemento que sea necesario, la duración de su uso y el diagnóstico del receptor.

Límites:  Las limitaciones del reembolso por parte de Medicaid de equipos médicos duraderos y suministros médicos incluyen:

• La mayoría de los suministros están limitados a uno por día, por paciente;
• Los equipos y los suministros no se cubren en el caso de los receptores que se encuentren en hospitales, residencias o instalaciones de atención intermedia para discapacitados (ICF/DD)
• Algunos equipos y suministros se cubren sólo en el caso de los receptores menores de 20 años; y
• El suministro de sillas de ruedas personalizadas deberá autorizarse previamente.

Excepciones: Los siguientes servicios podrán cubrirse en el caso de los beneficiarios menores de 20 años que se encuentren en instalaciones de enfermería o ICF/DD:

• Algunos elementos de ortopedia y prótesis personalizados;
• Sillas de ruedas personalizadas; y
• Dispositivos de comunicación aumentativos o de asistencia para menores de 20 años.

Copagos: Ninguno

Elementos de Reform que pueden variar: Es posible que existan límites en las cuantías; sin embargo, no son aplicables a los elementos de ortopedia (dispositivos de apoyo para pies y pantorrillas) y prótesis (extensiones artificiales de partes del cuerpo ausentes) de más de $3.000 $ ni a las sillas de ruedas motorizadas.

Beneficio: Sala de Emergencias

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Definición: Tratamiento en una sala de emergencia cuando no hay consultas médicas disponibles o en casos de peligro para la vida como heridas graves, golpes en la cabeza, heridas de accidentes de tráfico, dificultades respiratorias, ataques al corazón o infartos.

Límites: Ninguno

Excepciones: Ninguno

Copagos: Ninguno de no ser que se considere de no emergencia, en cuyo caso de abonará un 5 por ciento de copago con el primer importe de $300 de pago a Medicaid, en el caso de la utilización de salas de emergencia en casos de no emergencia que no superen un importe de $15,00, excepto exentos.

Elementos de Reform que pueden variar: Ninguno

Beneficio: Servicios de Audición

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Definición: En Florida se cubren los servicios de audición ofrecidos proporcionados por médicos licenciados especialistas en oído, nariz y garganta colaboradores con Medicaid, audiólogos (profesionales sanitarios especializados en la diagnosis, tratamiento y control de problemas de audición), así como especialistas en soportes de audición. Los servicios de audición de Medicaid incluyen:

• Servicios de implante de Cochlear (dispositivo electrónico implantado quirúrgicamente u oído biónico);
• Pruebas de diagnóstico;
• Soportes de audición (evaluaciones, ajustes, reparaciones y accesorios); y
• Exploración de audición en recién nacidos. (La exploración de la audición en recién nacidos debe realizarse en el hospital o en el centro de natalidad)

Límites: 

• El reembolso de Medicaid para las evaluaciones está limitado a una cada tres años a partir de la fecha del servicio (la fecha del servicio en el caso de los soportes de audición es el día en el que se prescribe el soporte de audición);
• Los soportes de audición están limitados a uno por receptor cada 3 años;
• Los implantes Cochlear están limitados a uno en un solo oído, no en ambos oídos. Los implantes Cochlear requieren autorización previa;
• Medicaid no cubre el mantenimiento rutinario del soporte de audición, ni la sustitución de las pilas o el cordón, ni la limpieza; y
• Medicaid no cubre las reparaciones de los soportes de audición una vez caducada la garantía del fabricante.

Excepciones: El proveedor puede solicitar una autorización para el reembolso de servicios que excedan las limitaciones de los servicios.

Copagos: Ninguno

Elementos de Reform que pueden variar: Ninguno

Beneficio: Servicios Sanitarios a Domicilio

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Definición: Los servicios sanitarios a domicilio se ofrecen en el domicilio del beneficiario o en otra ubicación autorizada a fin de promover, mantener o restaurar la salud o para reducir los efectos de una enfermedad o discapacidad. Los servicios que cubre Medicaid incluyen:

• Servicios de visita domiciliaria por parte de una enfermera registrada o una enfermera técnica registrada;
• Visitas domiciliarias por parte de asistentes sanitarios cualificados;
• Servicios de enfermería privados;
• Servicios de atención personal;
• Servicios terapéuticos (terapia ocupacional/ física y de alteraciones del lenguaje); y
• Suministros médicos, dispositivos y equipos médicos duraderos.

Límites:  Los servicios sanitarios a domicilio cubiertos por Medicaid deben ser necesarios desde el punto de vista médico, así como cumplir las siguientes limitaciones:

• Aptitud dual Los receptores de Medicaid/Medicare deben recibir los servicios sanitarios a domicilio cubiertos por Medicare por parte de una agencia de servicios sanitarios a domicilio que colabore con Medicare;
• Los servicios de visitas de enfermería y de ayuda sanitaria están limitados a:
• Un total de cuatro visitas por parte de enfermeras y/o asistentes por día, por receptor, y
• Un total de 60 visitas por parte de enfermeras y/o asistentes por vida, por receptor, sin certificación previa;
• Los servicios de enfermería privados, los servicios de cuidados personales y los terapéuticos están limitados a los menores de 20 años que sean complejos desde el punto de vista médico. Los servicios de enfermería privados, los servicios de cuidados personales requieren autorización previa por parte de Medicaid o su agente autorizado; y
• Los servicios de enfermería privados, los servicios de cuidados personales están limitados a:
• De dos a 24 horas de servicios de enfermería privados por día, por receptor; y
• De dos a 24 horas de servicios de cuidados personales proporcionados por asistentes sanitarios a domicilio por día, por receptor.

Excepciones:  Las excepciones al límite de 60 visitas para niños y adultos se deben solicitar a través de la agencia de revisión de Medicaid. Deberán emitirse autorizaciones previas antes de ofrecerse los servicios.

Copagos: Copago de 2$ para servicios sanitarios a domicilio, por proveedor, por día, excepto exentos.

Elementos de Reform que pueden variar: El número de visitas, los límites de las cuantías o los copagos pueden variar.

Beneficio: Servicios Hospitalarios: Pacientes Hospitalizados

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Definición: Un paciente hospitalizado es alguien que es "admitido" en un hospital y que permanece allí durante una noche o durante un periodo indeterminado, normalmente varios días o semanas. En Florida se cubren los servicios para pacientes hospitalizados ofrecidos bajo la dirección de un médico o dentista licenciado. Los servicios para pacientes hospitalizados incluyen:

• habitación y comidas,
• suministros médicos,
• diagnosis y servicios terapéuticos,
• uso de las instalaciones del hospital,
• medicación y pruebas biológicas,
• atención por parte de enfermeros, y
• todos los suministros y equipos necesarios para ofrecer la atención y el tratamiento adecuados a los pacientes.

Límites:  La cobertura de Medicaid para la atención a pacientes hospitalizados está limitada a 45 días por cada año fiscal (del 1 de julio al 30 de junio). No existe límite de días en el caso de los receptores menores de 20 años.

La admisión de los servicios para pacientes hospitalizados requiere autorización previa. Sin embargo, ciertas categorías de receptores y circunstancias están exentas del requisito de autorización previa. Por ejemplo, estas son salgunas de las categorías exentas:

• los socios de HMO o PSN;
• Los aptos de forma dual en Medicare y Medicaid; y
• los socios de la red CMS (Children’s Medical Service).

Excepciones: Medicaid cubrirá los servicios para pacientes hospitalizados en hospitales que no colaboren con Medicaid en casos de emergencia, por la duración de la emergencia. Medicaid no cubrirá a los receptores del programa PEPW (Presumptively Eligible Pregnant Women). Las pacientes no son aptas para los servicios relacionados con el parto, el postparto ni la hospitalización.

Copagos: $3,00 por admisión, excepto exentos.

Elementos de Reform que pueden variar: Copagos.

Beneficio: Cirugía para Pacientes No Hospitalizados

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Definición: Un paciente no hospitalizado es aquel que no pasa la noche en el hospital pero que visita un hospital, clínica u otra instalación para recibir tratamiento o diagnóstico. El tratamiento ofrecido de esta forma se denomina atención ambulatoria.

Límites: La cobertura de Medicaid para servicios a pacientes no hospitalizados está limitada a $1.500 por receptor, por año fiscal (del 1 de julio al 30 de junio) en el caso de los pacientes menores de 21 años. No existe límite de reembolso en el caso de los menores de 20 años.

Excepciones: Se realizan excepciones al límite del año fiscal en el caso de procedimientos quirúrgicos realizados en instalaciones para pacientes no hospitalizados, partos, servicios de quimioterapia y diálisis. Ejemplos de cirugía para pacientes no hospitalizados: cirugía de cataratas, miringotomía con inserción de tubos, mastoidectomía sencilla, ligadura y denudación venas varicosas de las extremidades inferiores, reparación de hernia inguinal, ligadura de trompas, ligadura del conducto deferente y dilatación y legrado uterino.

Medicaid cubrirá los servicios para pacientes no hospitalizados en hospitales que no colaboren con Medicaid en casos de emergencia, por la duración de la emergencia.

Copagos: $3 por cada visita a hospitales o clínicas sin hospitalización, excepto exentos. Además, hay un seguro adicional del cinco por ciento con el primer importe de $300 de pago a Medicaid en casos de emergencia a fin de recibir servicios para pacientes no hospitalizados que no superen un importe de $15,00, excepto exentos.

Elementos de Reform que pueden variar: Ninguno

Beneficio: Laboratorio / Rayos X

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Definición:  Un laboratorio es el lugar en el que se realizan análisis a fin de obtener información sobre la salud de un paciente. Los rayos X son imágenes, por ejemplo, de huesos, articulaciones, músculos u órganos, y sirven para determinar el estado médico. Los servicios de laboratorio y de rayos X se realizan en diversas ubicaciones, en hospitales (a pacientes hospitalizados o sin hospitalizar), en clínicas y en consultas médicas.

Límites: Laboratorio -- La frecuencia de algunos análisis está limitada.
Rayos X: -- La cobertura de Medicaid para servicios portátiles de rayos X está limitada a una por servicio, por procedimiento, por receptor, al día.

Excepciones:  Excepciones relativas al laboratorio: Podrán excederse las limitaciones de frecuencia de algunos códigos de procedimiento en función de los códigos de diagnóstico.

Copagos: Laboratorios: Existe un copago de $1 por beneficiario para los servicios de laboratorios independientes, por proveedor, por día, excepto exentos.

Elementos de Reform que pueden variar: Ninguno

Beneficio: Servicios de Maternidad / Planificación Familiar

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Definición:
Los centros de natalidad/obstetricia son instalaciones que ofrecen servicios de obstetricia (atención médica para la mujer y el bebé durante el embarazo, el parto un periodo corto tras el parto), de ginecología (atención médica relativa a los órganos de reproducción femeninos) y de planificación familiar (véase la definición más abajo).

Medicaid cubre los servicios de maternidad para:

• servicios de planificación familiar antes del parto;
• Servicios de ginecología;
• Exámenes iniciales exhaustivos y prenatales;
• Gestión del parto para beneficiarias trasladadas a un hospital;
• Valoración del recién nacido;
• Exploraciones post-parto;
• Recuperación post-parto;
• Servicios relacionados con el embarazo; y
• Parto normal.

Los servicios de planificación familiar incluyen actividades educativas, médicas o sociales a fin de ayudar a las personas, incluidos menores, a decidir libremente el número de hijos que tendrán y cuándo, a fin de obtener información sobre las enfermedades de transmisión sexual y para el control de la natalidad.

Límites:  Centros de natalidad -- La cobertura de Medicaid para los servicios de los centros de natalidad está limitada a:

• Una visita exhaustiva sobre planificación familiar, al año, por receptor;
• Una sesión de ultrasonidos por embarazo;
• Diez consultas prenatales por receptor por embarazo;
• Dos consultas post-parto, que incluyen exámenes para la madre y el bebé; y
• Una valoración del recién nacido.

La recuperación post-parto en el centro de natalidad está limitada a 24 horas.
Servicios de Obstetricia: Cobertura de Medicaid -

• Una visita, al día, por receptor.
• 10 consultas prenatales por receptor por embarazo.
• 2 consultas post-parto por receptor por embarazo.
• Las valoraciones de recién nacidos están limitadas a una por receptor.

Excepciones: Ninguna

Copagos: Centro de natalidad: Existe un copago de $2 por beneficiario para los servicios de ginecología, por proveedor, por día, excepto exentos.
Servicios de Obstetricia: Ninguno

Elementos de Reform que pueden variar: Ninguno

Beneficio: Servicios de Salud Mental

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Definición: con el propósito de mejorar la salud mental del individuo o tratar enfermedades mentales. Los servicios de salud mental se ofrecen en diversas ubicaciones, como en clínicas comunitarias de salud mental, en hospitales para pacientes no hospitalizados y en consultas médicas. Estos servicios también pueden ofrecerse a menores por parte de los psicólogos de los centros de enseñanza. Un beneficio adicional son los servicios de gestión de casos específicos de salud mental. El propósito de la gestión de casos específicos de salud mental es ayudar a los receptores a obtener acceso a los servicios necesarios, médicos, sociales, educativos y otros.

Límites:  Medicaid cubrirá:

• Hasta 344 unidades (una unidad equivales a 15 minutos) de servicios de gestión de casos específicos de salud mental al mes, por receptor; y
• Hasta 48 unidades de servicios intensivos en equipo por receptor, al día.

Excepciones: Ninguna

Copagos: Ninguna

Elementos de Reform que pueden variar: Ninguno

Beneficio: Servicios para Pacientes No Hospitalizados (no emergencias)

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Definición: Los servicios para pacientes no hospitalizados los ofrecen doctores o dentistas de hospitales o clínicas licenciadas por Medicaid para servicios de atención preventiva, de diagnóstico o paliativa (tratamiento para la reducción de la gravedad de los síntomas de una enfermedad) planificados y que no requieren de hospitalización.

Medicaid cubre los suministros, la atención por parte de enfermeros, la terapia y la medicación. Los servicio de atención primaria como los exámenes regulares o las consultas a PCP proporcionadas en ubicaciones de atención a pacientes no hospitalizados y otras instalaciones pertenecientes a los hospitales no se consideran servicios para pacientes no hospitalizados.

Límites:  La cobertura de Medicaid para servicios a pacientes no hospitalizados está limitada a $1.500 por receptor, por año fiscal (del 1 de julio al 30 de junio) en el caso de los pacientes menores de 21 años. No existe límite de reembolso en el caso de los menores de 20 años.

Excepciones:  Se realizan excepciones al límite de $1.500 en el caso de procedimientos quirúrgicos realizados en instalaciones para pacientes no hospitalizados, partos, servicios de quimioterapia y diálisis.

Copagos: $3 por visita, excepto exentos.
Seguro adicional: Además hay un seguro adicional del cinco por ciento con el primer importe de $300 de pago a Medicaid en casos de emergencia a fin de recibir servicios para pacientes no hospitalizados que no superen un importe de $15,00, excepto exentos.

Elementos de Reform que pueden variar: Ninguno

Beneficio: Terapia para Pacientes No Hospitalizados (física/ respiratoria / ocupacional / del lenguaje)

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Definición: La terapia física (PT) está dirigida al desarrollo, mejora o restauración de los músculos o al alivio del dolor muscular. La PT también se emplea para el reaprendizaje de las funciones del organismo o para la mejora de la postura a fin de preservar la máxima movilidad y el alivio del dolor.

La terapia respiratoria es la evaluación y el tratamiento de las alteraciones respiratorias.

La terapia ocupacional ayuda a las personas con dificultades para lograr un estilo de vida saludable y equilibrado. La terapia ocupacional ofrece a las personas "habilidades para la tarea de la vida" necesarias para disfrutar de una vida significativa y satisfactoria.

La terapia del lenguaje sirve para evaluar y tratar las alteraciones del lenguaje.

Límites: La cobertura de Medicaid está limitada a:

• Una evaluación inicial por receptor, por proveedor; y
• Una evaluación posterior cada seis meses por receptor, por proveedor.

Todos los tratamientos terapéuticos deben tener una duración mínima de 15 minutos (una unidad) de contacto cara a cara entre el receptor y el terapeuta, con un máximo de 14 unidades a la semana. El tratamiento diario no puede superar las 4 unidades.

TEl médico de cabecera del receptor debe prescribir todos los tratamientos terapéuticos.

Terapia del Lenguaje Solamente: Los grupos de tratamiento del lenguaje están limitados a seis niños. Cada grupo debe recibir un mínimo de 30 minutos de terapia.

Excepciones:  Ninguna

Copagos: Ninguna

Elementos de Reform que pueden variar: Ninguna

Beneficio: Farmacia

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Definición: La medicación prescrita por un médico para curar enfermedades o prevenir infecciones. Medicaid cubre la mayoría de los medicamentos empleados en las consultas externas, incluidos los medicamentos inyectables. La mayoría de los medicamentos incluidos en la lista PDL (Lista de Medicamentos Preferidos) está disponible sin autorización previa (PA). Los medicamentos que no estén listados en la PDL requieren de PA.

Límites:  Medicaid no cubre los siguientes productos:

• De adelgazamiento (excepto bajo prescripción de indicaciones que no sean la obesidad)
• Medicamentos para combinaciones de catarros y resfriados en mayores de 21 años
• Medicamentos ineficaces DESI según los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS)
• Medicamentos para pacientes hospitalizados o tratados en instalaciones de consultas externas o en centros quirúrgicos ambulatorios
• Medicamentos para el tratamiento de estados terminales de pacientes en centros de cuidados paliativos
• Medicamentos para el tratamiento de la infertilidad
• Medicamentos de prueba
• Medicamentos para disfunción eréctil
• Tratamientos para el crecimiento del cabello y otros medicamentos de uso cosmético
• Vacunaciones para receptores mayores de 21 años, excepto las vacunas para la gripe y la neumonía para receptores institucionalizados
• Prótesis, equipos y dispositivos (excepto los productos para la diabetes y los productos utilizados como anticonceptivos)
• Vitaminas (excepto las vitaminas prenatales para mujeres embarazadas y lactantes y el ácido fólico como una única entidad; una vitamina o prescripción de vitaminas/minerales para los pacientes de diálisis, vitaminas pediátricas fluoradas para menores de 12 años); y sulfato férrico, gluconato o fumarato prescritos para pacientes no institucionalizados (sulfato férrico, gluconato o fumarato si están disponibles en stock para pacientes institucionalizados); y
• Todos los productos a la venta sin receta no especificados

Los medicamentos deben ser prescritos para las indicaciones aceptadas desde el punto de vista médico.

Medicaid no cubre los medicamentos no incluidos en el acuerdo de reembolso del fabricante. Los medicamentos deben ser prescritos para las indicaciones aceptadas desde el punto de vista médico.

Se requiere PA para Actiq®, albumina, Aranesp®, Botox®, Cytogam®, Fuzeon®, hormona de crecimiento para adultos con deficiencia hormonal, globulina inmune, Leukine®, Neupogen®, Neurontin®, Neulasta®, Neutrexin®, Orfandin®, Oxycontin®, Panretin®, Proleukin®, Provigil®, Procrit®, Serostim®, Targretin® en gel y en cápsulas, Regranex® en instalaciones de atención de estancia prolongada, Vfend®, Valycte®, Xenical®, Venofer®, y hormona de crecimiento en adultos para el VIH/AIDS. Los medicamentos para el VIH/AIDS están exentos de las restricciones de la PDL.

Se requiere PA para todos los medicamentos con prescripción que no estén listados en la PDL. Los antirretrovirales para el HIV/AIDS están exentos de las restricciones de la PDL.

Medicaid procesa todas las solicitudes de prescripción a través de la DUR (Revisión de la Utilización de Medicamentos) y no cubrirá las prescripciones realizadas demasiado a menudo o con antelación, que dupliquen otras prescripciones o que conlleven dosis excesivas para el receptor.

Excepciones:  El proveedor debe solicitar y recibir autorización en el caso de los medicamentos que no estén listados en la PDL.

Copagos: Ninguno

Elementos de Reform que pueden variar: el número de RX, el importe total anual y los planes pueden alterar la lista de medicamentos permitidos. Es posible que los beneficiarios que sufran estados crónicos deban verificar que los medicamentos que utilizan para tratar su estado de salud estén incluidos en el formulario del plan de salud (lista de medicamentos autorizados).

Beneficio: Podólogo

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Definición: Médico especializado en las alteraciones de los pies, tobillos, rodillas, piernas y caderas (extremidades inferiores).

Límites:  Los servicios de podología están limitados a:

• Una consulta al podólogo al día, sin superar las dos consultas al mes (excepto en casos de emergencia);
• Un servicio en instalaciones de atención de estancia prolongada o de atención de custodia al mes, por receptor, por proveedor o por grupo de proveedores (excepto para emergencias) con la derivación por parte del médico; y
• Una evaluación y gestión de paciente nuevo por receptor, cada tres años, en caso de no haber recibido servicios por parte del podólogo durante los últimos tres años. Las consultas siguientes se reembolsarán como servicios de evaluación y gestión de pacientes establecidos.

Medicaid cubre las consultas rutinarias relativas al cuidado podológico si el paciente se encuentra bajo la atención de un médico debido a una enfermedad metabólica, sufre problemas de circulación o de desensibilización de las piernas o los pies.

Medicaid no cubre las cuantías de cirugías leves, cirugías cosméticas ni procedimientos quirúrgicos experimentales o sin pruebas clínicas.

Todos los procedimientos quirúrgicos opcionales requieren de autorización previa, excepto en el caso de los menores de 20 años que hayan recibido exploraciones dentro del programa de Exploraciones de la Salud Infantil en un plazo de 12 meses antes de la operación.

Los beneficiarios pueden recibir hasta cuatro consultas del podólogo sin la autorización de su proveedor de MediPass.

Excepciones: El proveedor puede solicitar una autorización para el reembolso de servicios que excedan las limitaciones de los servicios.

Copagos: Existe un copago de $2 por beneficiario para los servicios de podología, por proveedor, por día, excepto exentos.

Elementos de Reform que pueden variar: Ninguno

Beneficio: Médico de Cabecera (PCP)

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Definición:  Es el médico que gestiona la atención general proporcionada a un paciente a fin de tratar lesiones o enfermedades concretas. El PCP también ofrece la derivación a otros especialistas cuando el ámbito de la atención que se debe proporcionar queda fuera de la formación del PCP.

Límites:  La cobertura de Medicaid para los servicios médicos está limitada a:

• Una consulta entre médico y receptor por especialidad, al día (excepto en casos de emergencia);
• Un servicio en instalaciones de atención de estancia prolongada por médico, al mes, por receptor (excepto en casos de emergencia);
• Una consulta con el médico cada 365 días, por médico de cualquier especialidad, por receptor (para receptores no hospitalizados de Medicaid);
• Diez consultas prenatales por receptor por embarazo. Se cubrirán consultas adicionales, hasta 14, en el caso de los embarazos de alto riesgo. Dos consultas post-parto necesarias desde el punto de vista médico, por receptor, por embarazo; y
• Una evaluación y gestión de paciente nuevo por receptor por especialidad médica, cada tres años, en caso de no haber recibido servicios por parte del médico durante los últimos tres años. Las consultas siguientes se reembolsarán como servicios de evaluación y gestión de pacientes establecidos.

Medicaid no cubre la cirugía cosmética ni los procedimientos de prueba o investigación.

Los exámenes oculares se cubrirán sólo si están relacionados con problemas de visión, enfermedades o lesiones.

La cirugía opcional realizada en la ubicación donde esté hospitalizado el paciente debe ser necesaria desde el punto de vista médico y requiere de autorización previa, excepto en el caso de los menores de 20 años que hayan recibido exploraciones dentro del programa de Exploraciones de la Salud Infantil en un plazo de 12 meses antes de la operación.

Medicaid no cubre los abortos excepto en los siguientes casos:

• La mujer sufre una alteración física, una lesión o una enfermedad física, incluidos los estados que puedan suponer un peligro para su vida, derivados del propio embarazo, que pondría en peligro la vida de la mujer en caso de no realizarse un aborto;
• El embarazo es resultado de un incesto; o
• El embarazo es resultado de una violación.

Excepciones: El proveedor puede solicitar una autorización previa para el reembolso de servicios necesarios desde el punto de vista médico que excedan las limitaciones de los servicios.

Copagos: Copago de 2$ para servicios médicos, por proveedor, por día, excepto exentos.

Elementos de Reform que pueden variar: Copagos

Beneficio: Especialistas Diplomados en Enfermería (ARNP)

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Definición: El ARNP es un(a) enfermero/a registrado/a que ha cursado estudios de enfermería avanzados (normalmente una licenciatura) y ha recibido formación en la diagnosis y la gestión de estados médicos comunes y complejos. Los ARNP tratan estados generales y crónicos a través de la realización de un historial exhaustivo, exámenes físicos, prescripción de medicamentos, terapia física, realización de análisis y terapias para los pacientes, dentro del ámbito correspondiente. Muchos ARNP pueden emitir recetas. Los ARNP deben trabajar en colaboración con un médico.

Límites: La cobertura de Medicaid para los servicios de ARNP está limitada a:

• Una consulta entre ARNP y receptor por especialidad, al día (excepto en casos de emergencia);
• Un servicio en instalaciones de atención de estancia prolongada por ARNP, al mes, por receptor (excepto en casos de emergencia);
• Diez consultas prenatales por receptor por embarazo. Dos consultas post-parto por receptor, por embarazo; y
• Una evaluación y gestión de paciente nuevo por ARNP, por receptor, cada tres años, en caso de no haber recibido servicios por parte del ARNP durante los últimos tres años. Las consultas siguientes se reembolsarán como servicios de evaluación y gestión de pacientes establecidos. El médico supervisor no podrá facturar visitas adicionales de un paciente nuevo en el caso de pacientes que ya hayan sido examinados como pacientes nuevos por parte de un ARNP.

Excepciones: El ARNP puede solicitar una autorización para el reembolso de servicios que excedan las limitaciones de los servicios.

Copagos: Copago de 2$ para servicios ofrecidos por ARNP, por proveedor, por día, excepto exentos.

Elementos de Reform que pueden variar: Copagos

Beneficio: Servicios de Auxiliar Sanitario (PA)

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Definición: Los PA son proveedores de atención sanitaria formados y licenciados, que practican la medicina bajo la supervisión de un médico. Los PA realizan exámenes y procedimientos, ordenan tratamientos, diagnostican enfermedades, prescriben medicamentos, interpretan análisis de diagnóstico, envían a los pacientes a médicos especialistas si es necesario y ayudan en operaciones quirúrgicas. Los pueden dedicarse a cualquier especialidad médica o quirúrgica.

Límites:  La cobertura de Medicaid para los servicios de asistentes médicos está limitada a:

• Una consulta entre asistente médico y receptor por especialidad, al día (excepto en casos de emergencia);
• Un servicio en instalaciones de atención de estancia prolongada al mes, por receptor (excepto en casos de emergencia); y
• Una evaluación y gestión de paciente nuevo por asistente médico, por receptor, cada tres años, en caso de no haber recibido servicios por parte del asistente médico durante los últimos tres años. Las consultas siguientes se reembolsarán como servicios de evaluación y gestión de pacientes establecidos. El médico supervisor no podrá facturar visitas adicionales de un paciente nuevo en el caso de pacientes que ya hayan sido examinados como pacientes nuevos por parte de un asistente médico.

Medicaid no cubre los servicios de asistente médico y médico para un mismo procedimiento, con el mismo receptor, el mismo día. Medicaid podrá cubrir los servicios de un cirujano y de un asistente médico que ayude al primero durante una operación.

Excepciones: El proveedor puede solicitar una autorización para el reembolso de servicios que excedan las limitaciones de los servicios.

Copagos: Copago de 2$ para servicios de PA, por proveedor, por día, excepto exentos.

Elementos de Reform que pueden variar: Copagos

Beneficio: Médico Especialista

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Definición: Médico o cirujano con formación médica superior y especializada en un área concreta de la medicina, como puede ser la cirugía, la medicina interna, la diagnosis o la neurología.

Límites:  La cobertura de Medicaid para los servicios médicos está limitada a:

• Una consulta entre médico y receptor por especialidad, al día (excepto en casos de emergencia);
• Un servicio en instalaciones de atención de estancia prolongada por médico, al mes, por receptor (excepto en casos de emergencia);
• Una consulta con el médico cada 365 días, por médico de cualquier especialidad, por receptor (para receptores no hospitalizados de Medicaid);
• Diez consultas prenatales por receptor por embarazo. Se cubrirán consultas adicionales, hasta 14, en el caso de los embarazos de alto riesgo. Dos consultas post-parto necesarias desde el punto de vista médico, por receptor, por embarazo; y
• Una evaluación y gestión de paciente nuevo por receptor por especialidad médica, cada tres años, en caso de no haber recibido servicios por parte del médico durante los últimos tres años. Las consultas siguientes se reembolsarán como servicios de evaluación y gestión de pacientes establecidos.

Medicaid no cubre la cirugía cosmética ni los procedimientos de prueba o investigación.

Los exámenes oculares se cubrirán sólo si están relacionados con problemas de visión, enfermedades o lesiones.

La cirugía opcional realizada en la ubicación donde esté hospitalizado el paciente debe ser necesaria desde el punto de vista médico y requiere de autorización previa, excepto en el caso de los menores de 20 años que hayan recibido exploraciones dentro del programa de Exploraciones de la Salud Infantil en un plazo de 12 meses antes de la operación.

Medicaid no cubre los abortos excepto en los siguientes casos:

• La mujer sufre una alteración física, una lesión o una enfermedad física, incluidos los estados que puedan suponer un peligro para su vida, derivados del propio embarazo, que pondría en peligro la vida de la mujer en caso de no realizarse un aborto;
• El embarazo es resultado de un incesto; o
• El embarazo es resultado de una violación.

Excepciones: El proveedor puede solicitar una autorización previa para el reembolso de servicios necesarios desde el punto de vista médico que excedan las limitaciones de los servicios.

Copagos: Copago de 2$ para servicios médicos, por proveedor, por día, excepto exentos.

Elementos de Reform que pueden variar: Copagos

Beneficio: Terapia (física/ respiratoria / ocupacional / del lenguaje)

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Definición: Terapia física dirigida al desarrollo, la mejora o la restauración de los músculos. La PT también se emplea para el reaprendizaje de las funciones del organismo o para la mejora de la postura a fin de preservar la máxima movilidad y el alivio del dolor.

La terapia respiratoria es la evaluación y el tratamiento de las alteraciones respiratorias.

La terapia ocupacional ayuda a las personas con dificultades para lograr un estilo de vida saludable y equilibrado. La terapia ocupacional ofrece a las personas "habilidades para la tarea de la vida" necesarias para disfrutar de una vida significativa y satisfactoria.

La terapia del lenguaje sirve para evaluar y tratar las alteraciones del lenguaje.

Límites:  La cobertura de Medicaid está limitada a:

• Una evaluación inicial por receptor, por proveedor; y
• Una evaluación posterior cada seis meses por receptor, por proveedor.

Todos los tratamientos terapéuticos deben tener una duración mínima de 15 minutos (una unidad) de contacto cara a cara entre el receptor y el terapeuta, con un máximo de 14 unidades a la semana. El tratamiento diario no puede superar las 4 unidades.

El médico de cabecera del receptor debe prescribir todos los tratamientos terapéuticos.

Terapia del Lenguaje Solamente: Los grupos de tratamiento del lenguaje están limitados a seis niños. Cada grupo debe recibir un mínimo de 30 minutos de terapia.

Excepciones: Ninguno

Copagos: Ninguno

Elementos de Reform que pueden variar: Ninguno

Beneficio: Servicios de Transplante de Órganos y Médula Ósea

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Definición: Los transplantes de médula ósea se realizan para el tratamiento de ciertos tipos de cáncer y cuando la médula ósea no produce suficientes glóbulos rojos/blancos y plaquetas; los transplantes de órganos se realizan cuando un órgano falla debido a una enfermedad.

La aceptación como candidato para recibir un transplante cubierto la determina el hospital que realizará el transplante, no Medicaid. Medicaid cubre la atención previa y posterior al transplante, incluida la medicación, incluso si el transplante no es un tipo de transplante cubierto por Medicaid.

Límites:  La cobertura de Medicaid para servicios de transplante tiene los siguientes límites:

• Las derivaciones para transplantes de órganos y médula ósea fuera del estado deberá solicitarlas un centro de transplantes designado por Medicaid. La autorización previa se remitirá a la oficina de Medicaid para su revisión;
• Las evaluaciones y los transplantes realizados fuera del estado no se cubrirán en caso de que tales servicios estén disponibles en el estado de Florida;
• Son aplicables las limitaciones relativas a los servicios médicos; (véase el beneficio correspondiente más arriba)
• Los receptores mayores de 21 años serán aptos para el transplante de riñón, córnea, hígado, pulmón o médula ósea siempre y cuando sea necesario y adecuado desde el punto de vista médico; y
• Los receptores menores de 20 años serán aptos para todos los transplantes que sean necesarios y adecuados desde el punto de vista médico.

Los transplantes de corazón, hígado y pulmón en adultos y los transplantes de pulmón en pediatría requieren autorización previa. Medicaid no cubrirá transplantes relacionados con tareas de investigación ni aquellos que aún no estén considerados eficaces desde el punto de vista clínico por parte de los asesores del Consejo Asesor de la Agencia de Transplantes de Órganos.

Excepciones: Medicaid cubre los servicios relacionados con la atención previa y posterior al transplante incluso en el caso de que no se cubra el propio transplante.
Medicaid no cubre servicios de donación para procedimientos de transplante de órganos o médula ósea incluso en el caso de que el donante sea un receptor apto de Medicaid.

Copagos: Ninguno

Elementos de Reform que pueden variar: Ninguno

Beneficio: Transporte de No Emergencia (NEMT)

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Definición: Transporte para cualquier beneficiario, asistente de atención personal o acompañante, si es necesario, que no disponga de otros medios para acudir a la ubicación donde recibirá un servicio cubierto por Medicaid necesario desde el punto de vista médico, con el fin de recibir tratamiento, evaluación médica o terapia. Los servicios NEMT no incluyen el transporte en ambulancia.

Los servicios NEMT de Medicaid los ofrece la Comisión de Florida para el Transporte de Discapacitados, algunas organizaciones de mantenimiento sanitario Reform (HMO) y las redes de servicios de proveedores Reform (PSN).

Límites: Los servicios NEMT sólo se ofrecen a aquellos receptores aptos que no dispongan de otros medios de transporte a través de familiares, amigos o recursos de la comunidad.

Los servicios NEMT se programan a través del Coordinador de Transporte de la Comunidad (CTC) de cada condado bajo acuerdo con la Comisión para el Transporte de Discapacitados.

Todos los transportes siempre deben ser lo más asequibles posible y el medio de transporte más adecuado en cada caso.

El transporte de emergencia no requiere autorización previa, pero el proveedor de la ambulancia debe documentar la necesidad de la emergencia desde el punto de vista médico y archivar la documentación de cada beneficiario de Medicaid transportado en vehículos de emergencia.

Excepciones: Los receptores que sean socios de HMO o PSN de Medicaid que ofrezcan el transporte entre otros servicios deben obtener todos los servicios de transporte a través de los proveedores de transporte de la red correspondiente. Si la HMO o la PSN no ofrecen servicios NEMT, el transporte se gestiona a través del Coordinador de Transporte de la Comunidad del condado en el que resida el receptor.

SEl servicio de ambulancia programado (soporte vital avanzado o básico) no se considera transporte de emergencia. Todos los servicios de ambulancia programados requieren de autorización previa.

Copagos: Existe un copago de $1 por beneficiario para los servicios de transporte, por viaje de ida, excepto exentos. Los viajes de ida y vuelta requieren dos copagos o $2.

Elementos de Reform que pueden variar: Copagos

Beneficio: Servicios de Visión

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Definición: Los servicios de visión los proporcionan médicos especializados en visión que colaboran con Medicaid. Los servicios de visión incluyen las gafas, la reparación de gafas según sea necesario, los ojos de cristal y las lentes de contacto.

Límites:  La cobertura de Medicaid para servicios de visión tiene los siguientes límites:

• Las lentes de contacto están limitadas a aquellos pacientes con afaquia unilateral (ausencia del cristalino, debido a su extracción quirúrgica, a una lesión o úlcera o a anomalías congénitas) o afaquia bilateral; y
• Las gafas están limitadas a un máximo de dos por receptor, cada 365 días, siempre y cuando sean necesarias desde el punto de vista de un profesional de la medicina.

Todas las gafas especiales y las lentes de contacto requieren autorización previa.

Excepciones: El proveedor puede solicitar una autorización para el reembolso de servicios que excedan las limitaciones de los servicios.

Copagos: Ninguno

Elementos de Reform que pueden variar:  el importe total anual y los copagos pueden variar