Beneficio: Farmacia

Definición: La medicación prescrita por un médico para curar enfermedades o prevenir infecciones. Medicaid cubre la mayoría de los medicamentos empleados en las consultas externas, incluidos los medicamentos inyectables. La mayoría de los medicamentos incluidos en la lista PDL (Lista de Medicamentos Preferidos) está disponible sin autorización previa (PA). Los medicamentos que no estén listados en la PDL requieren de PA.

Límites:  Medicaid no cubre los siguientes productos:

• De adelgazamiento (excepto bajo prescripción de indicaciones que no sean la obesidad)
• Medicamentos para combinaciones de catarros y resfriados en mayores de 21 años
• Medicamentos ineficaces DESI según los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS)
• Medicamentos para pacientes hospitalizados o tratados en instalaciones de consultas externas o en centros quirúrgicos ambulatorios
• Medicamentos para el tratamiento de estados terminales de pacientes en centros de cuidados paliativos
• Medicamentos para el tratamiento de la infertilidad
• Medicamentos de prueba
• Medicamentos para disfunción eréctil
• Tratamientos para el crecimiento del cabello y otros medicamentos de uso cosmético
• Vacunaciones para receptores mayores de 21 años, excepto las vacunas para la gripe y la neumonía para receptores institucionalizados
• Prótesis, equipos y dispositivos (excepto los productos para la diabetes y los productos utilizados como anticonceptivos)
• Vitaminas (excepto las vitaminas prenatales para mujeres embarazadas y lactantes y el ácido fólico como una única entidad; una vitamina o prescripción de vitaminas/minerales para los pacientes de diálisis, vitaminas pediátricas fluoradas para menores de 12 años); y sulfato férrico, gluconato o fumarato prescritos para pacientes no institucionalizados (sulfato férrico, gluconato o fumarato si están disponibles en stock para pacientes institucionalizados); y
• Todos los productos a la venta sin receta no especificados

Los medicamentos deben ser prescritos para las indicaciones aceptadas desde el punto de vista médico.

Medicaid no cubre los medicamentos no incluidos en el acuerdo de reembolso del fabricante. Los medicamentos deben ser prescritos para las indicaciones aceptadas desde el punto de vista médico.

Se requiere PA para Actiq®, albumina, Aranesp®, Botox®, Cytogam®, Fuzeon®, hormona de crecimiento para adultos con deficiencia hormonal, globulina inmune, Leukine®, Neupogen®, Neurontin®, Neulasta®, Neutrexin®, Orfandin®, Oxycontin®, Panretin®, Proleukin®, Provigil®, Procrit®, Serostim®, Targretin® en gel y en cápsulas, Regranex® en instalaciones de atención de estancia prolongada, Vfend®, Valycte®, Xenical®, Venofer®, y hormona de crecimiento en adultos para el VIH/AIDS. Los medicamentos para el VIH/AIDS están exentos de las restricciones de la PDL.

Se requiere PA para todos los medicamentos con prescripción que no estén listados en la PDL. Los antirretrovirales para el HIV/AIDS están exentos de las restricciones de la PDL.

Medicaid procesa todas las solicitudes de prescripción a través de la DUR (Revisión de la Utilización de Medicamentos) y no cubrirá las prescripciones realizadas demasiado a menudo o con antelación, que dupliquen otras prescripciones o que conlleven dosis excesivas para el receptor.

Excepciones:  El proveedor debe solicitar y recibir autorización en el caso de los medicamentos que no estén listados en la PDL.

Copagos: Ninguno

Elementos de Reform que pueden variar: el número de RX, el importe total anual y los planes pueden alterar la lista de medicamentos permitidos. Es posible que los beneficiarios que sufran estados crónicos deban verificar que los medicamentos que utilizan para tratar su estado de salud estén incluidos en el formulario del plan de salud (lista de medicamentos autorizados).