Benefis: Anbilans

 Enprime

Definisyon: Eta Florid peye pou transpò nan anbilans rive nan lopital ki pi pre a pou tretman ijans. Transpò nan elikoptè disponib anjeneral lè sa nesesè medikalman. Transpò nan anbilans disponib tou pou tout deplasman ki pa nan ka ijans pou swen sante lè lòt mwayen deplasman pa apwopriye medikalman.

Limit yo:  Tout transpò nan anbilans dwe trè ekonomik, jan sa posib e li dwe itilize mwayen transpò ki pi apwopriye a ki disponib. Anjeneral, yo egzije lòd yon doktè (transpò ki pa nan ka ijans) ak dokimantasyon ki montre li nesesè medikalman (transpò nan ka ijans), e nan sèten ka, otorizasyon alavans.

Eksepsyon yo: Pa genyen

Montan lajan w ap dwe peye: Pa genyen

Atik Refòm ki gen dwa chanje: Pa genyen

Benefis: Chiriji anbilatwa (pou pasyan ki pa ret dòmi lopital)

 Enprime

Definisyon: Chiriji anbilatwa se yon pwosedi ki pi entansif pase yon pwosedi yo fè nan klinik yon doktè nòmal, men ki pa sitèlman entansif pou pasyan an blije dòmi lopital. Li kouvri pwosedi chirijikal Sant pou Sèvis Medicare e Medicaid (CMS) apwouve, yon etablisman otorize Medicare apwouve e ki patisipe nan Medicaid e ki pa fè pati yon lopital.

Limit yo:  Pwosedi chirijikal yo limite pou sèvis ki :

• Anjeneral pa ijan oswa lè lavi pasyan an pa andanje;
• Pa depase 90 minit tan operasyon omaksimòm;
• Pa depase yon total kat (4) èdtan pou pasyan an refè oswa tan konvalesans;
• Pa egzije yon penetrasyon enpòtan andedan kavite kò pasyan an oswa ki pa aji sou veso sangen enpòtan;
• Anjeneral pa koze gwo pèt san; e
• Mande pou yo fè operasyon an nan yon sal ki sèvi sèlman pou fè operasyon.

Eksepsyon yo: Pa genyen

Montan lajan w ap dwe peye: Pa genyen

Atik Refòm ki gen dwa chanje: Pa genyen

Benefis: Sèvis kimyoterapi

 Enprime

Definisyon: Tèm ki rele chimyoterapi, yo konn rele tou chimyo, fè referans ak itilizasyon medikaman pou swen maladi kansè. Se yon doktè ki swen kansè ki rele yon onkològ , ki bay tretman chimyo a, e li travay avèk lòt pwofesyonèl swen sante pou deside ki kalite tretman ki pral mache pibyen pou chak pasyan ki gen kansè. Yo gen dwa administer chimyo nan anpil fason diferans, ki gen ladann:

• Pa entravenèz (IV). Yo rantre yon zegwi nan yon venn e medikaman an koule sòti nan yon sak IV oswa nan yon boutèy rive nan san pasyan an.
• Pa vwa oral. TMoun k ap resevwa tretman an ap vale yon grenn, yon kapsil oswa yon medikaman chimyo sou fòm likid.
• Pa enjeksyon. Grasa yon zegwi oswa yon reseng, yo enjekte medikaman yon an yon misk oswa anba po pasyan an.

Kalite terapi yon moun resevwa baze sou ki kalite kansè moun sa a genyen e si kansè a gen tan pwopaje andeyò andwa kote li te parèt pou premye fwa. Yo konn trete pifò kansè yo avèk plis pase yon sèl medikaman chimyoterapi; doktè yo konn rele sa yon chimyoterapi konbinezon. Yon moun gen dwa resevwa tretman chimyoterapi nan lopital, yon sant tretman kansè, klinik yon doktè oswa lakay li. Sèten moun resevwa chimyoterapi chak jou; gen lòt ki resevwa li chak semèn oswa chak mwa.

Limit yo:  Pa genyen

Eksepsyon yo: Pa genyen

Montan lajan w ap dwe peye: Pa genyen

Atik Refòm ki gen dwa chanje: Pa genyen

Benefis: Kaywopraktè

 Enprime

Definisyon:  Yon kaywopraktè se yon pwofesyonèl swen sante altènatif e gratis ki kapab dyagnostike ak swen pwoblèm mekanik nan rèl do ak nan sistèm miskl yo pou kapab amelyore eta sante pasyan an. Sèvis kaywopraktè yo itilize tretman manyèl ki gen ladann ajisteman rèl do ak lòt manipilasyon jwenti ak tisi mou. Sèvis kaywopraktè yo gen ladann vizit pou nouvo pasyan, manipilasyon swivi rèl do a, ak reyon Iks yon kaywopraktè konpetan ki patisipe nan Medicaid. Vizit nouvo pasyan yo gen ladann yon tès deteksyon ansanm ak kèlkeswa manipilasyon rèl do ki nesesè a.

Limit yo: Ranbousman Medicaid pou sèvis kaywopraktè limite ak yon sèl vizit kay yon kaywopraktè Medicaid apwouve, pa benefisyè, pa jou. Vizit yon nouvo pasyan limite ak yon vizit pa founisè, pa benefisyè. Yon nouvo pasyan se yon pasyan ki pa resevwa okenn sèvis pwofesyonèl nan men yon founisè oswa yon gwoup founisè pandan twa (3) dènyè lane yo.

Kantite vizit yo limite a 24 vizit omaksimòm kid we medikalman nesesè e apwopriye pandan yon lane sivil.

Medicaid pa ranbouse masaj oswa tretman avèk chalè.

Eksepsyon yo:  Founisè a gen dwa mande otorizasyon pou founi plis pase 24 vizit ki medikalman nesesè yo pou benefisyè ki gen 20tan oswa mwens.

Montan lajan w ap dwe peye: W ap dwe peye $1 kòm pòsyon ou dwe peye a pou sèvis kaywopraktè yo, pa founisè, pa jou, eksepte si benefisyè a egxanpte.

Atik Refòm ki gen dwa chanje: Yo gen dwa redwi kantite vizit yo; yo gen dwa redwi montan anyèl total la; e pòsyon lajan w ap dwe peye a gen dwa varye.

Benefis: Klinik (FQHC ak RHC)

 Enprime

Definisyon: Yon Sant ki Kalifye onivo Federal (FQHC) se yon klinik ki founi swen sante jeneral ak swen sante prevantif pou pasyan ki pa rete dòmi nan klinik la.
 
Yon Klinik Sante Riral (RHC) se yon klinik ki sitye nan yon zòn riral ki manke founisè swen sante. RHC yo founi swen sante jeneral ak swen sante prevantif ansanm ak sèvis dyagnostik ki an rapò avèk sa. Epitou, RHC yo gen dwa founi sèvis deteksyon sante pou adilt, Analiz Kontwòl Sante Timoun (Child Health Check-Ups), sèvis planning familyal, optometri, podyatri, kaywopraktè ak sèvis sante mantal ansanm ak pwogram Vaksen pou timoun (Vaccines for Children).

Se enfimyè trè konpetan, kaywopraktè, sikològ, asistan sosyal, dantis, optometris, doktè, doktè-adjwen ak podyat ki bay sèvis FQHC ak RHC yo.

Limit yo:  Sèvis yo limite pou yon sèl vizit, pa jou, pa benefisyè. Kèlkeswa sèvis ki aplike pou yon lòt benefis, tankou dantè, dwe aplike limit espesifik sa a tou. Pa egzanp, sèvis swen mantal yo limite pou 26 vizit pa ane sivil.

Eksepsyon yo: Pa genyen

Montan lajan w ap dwe peye: Kontribisyon pa w se $3 pou sèvis FQHC/RHC yo, pa klinik, pa jou, eksepte si w gen egzanpsyon.

Atik Refòm ki gen dwa chanje: Pòsyon lajan w ap dwe peye a gen dwa varye

Benefis: Sèvis dantè – Adilt ki gen 21 lane oswa plis

 Enprime

Definisyon: Pwosedi dantè ann ijans pou soulaje ladoulè oswa enfeksyon an, aparèy dantè ak pwosèdi ki gen pou wè ak aparèy dantè yo.

Sèvis dantè pou adilt yo gen ladann:

• Anlèvman konplè aparèy dantè pasyèl yo;
• Evalyasyon oral konplè;
• Pwosedi ki gen pou wè ak aparèy dantè;
• Aparèy dantè konplè;
• Ensizyon ak drenaj yon absè;
• Ekstraksyon ki nesesè yo ak pwosedi chirijikal pou adapte bouch pasyan an pou mete yon aparèy dantè;
• Reyon iks/radyografi ki nesesè pou etabli yon dyagnostik;
• Evalyasyon oral ki konsantre sou pwoblèm pasyan an; e
• Aparèy dantè pasyèl yo gen dwa retire.

Medicaid kouvri sèvis ijans ki medikalman nesesè.

Limit yo: Evalyasyon pou adilt yo limite pou detèmine si yo bezwen aparèy dantè oswa sèvis nan ka ijans ki grav. Sèvis ijans yo limite pou evalyasyon ki konsantre sou pwoblèm ijan, reyon iks ki nesesè pou etabli yon dyagnostik, extraksyon, ensizyon ak drenaj yon absè.

Se pou doktè k ap swen yo oswa Direktè Enfimyè yo soumèt yon demann pou pasyan an fè egzamen oral la, pou tout benefisyè ki abite nan yon etablisman retrèt, yon etablisman swen semi-entansif pou moun ki andikape nan devlopman yo oswa nan yon lopital sikyatrik leta dwe gen.

Eksepsyon yo: None

Montan lajan w ap dwe peye: Benefisyè Medicaid pou Adilt dwe peye yon chaj 5 pousan ko-asirans pou tout pwosedi yo ki gen pou wè ak sèvis dantè, eksepte si yo gen egzanpsyon.

Atik Refòm ki gen dwa chanje: montan total anyèl gen dwa limite; e pòsyon nan lajan w ap dwe peye a gen dwa varye

Benefis: Sèvis dantè – Timoun ki gen 20tan oswa mwens

 Enprime

Definisyon: Pwosedi dantè yon danti konpetan Medicaid apwouve kapab fè. Pami sèvis yo, genyen:

• Aparèy dantè, konplè ak pasyèl;
• Egzamen pou dyagnostik;
• Endodontik (ki gen pou wè ak andedan dan an ak tisi ki antoure rasin yon dan)/ Tretman periodontik (ki gen pou wè ak maladi ak pwoblèm sante ki afekte estrikit ki sipòte dan an, tankou jansiv yo ak zo machwa a);
• Chiriji oral;
• Tretman òtodontik (ki okipe aliyman dan yo pou yo plase kotakot regilyèman nan bouch pasyan an);
• Sèvis peryodontik (ki gen pou wè ak maladi ak pwoblèm sante ki afekte estrikti ki sipòte dan an, tankou jansiv ak zo machwa a);
• Sèvis prevansyon;
• Restorasyon yo; e
• Reyon iks/radyografi ki nesesè pou etabli yon dyagnostik.

Limit yo: Medicaid pa ranbouse sèvis ki annapre yo:

• Travay yo fè sou aparèy fiks yo mete nan dan (bridge); oswa
• Rezin pou sele dan yo ki aplike sou premye dan tibebe yo.

Medicaid ap ranbouse pou aplikasyon rezin pou sele dan yo sou premye ak segon molè pèmanan yo yon fwa chak twa (3) lane, pa dan.

Konsènan òtodontik, sèvis Medicaid yo limite pou yon tretman maloklizyon grav oswa koreksyon yon pwoblèm dan ki anpeche devlopman fizik.

Li obligatwa pou jwenn yon otorixasyon alavans pou aparèy dantè pasyèl ak pou tout sèvis òtodontik yo, eksepte premye evalyasyon an.

Eksepsyon yo: Founisè a gen dwa egzije yon otorizasyon alavans pou ranbouse sèvis yo ki koute depase sèvis ki fikse pou sèvis sa yo.

Montan lajan w ap dwe peye: Pa genyen

Atik Refòm ki gen dwa chanje: Yo gen dwa limite montan total anyèl la.

Benefis: Sèvis dyaliz

 Enprime

Definisyon: Dyaliz se yon pwosesis ki 1) sèvi avèk yon machin pou pirifye san an pou wete tout dechè ak likid ki anplis yo oswa 2) enjekte yon likid nan kavite abdominal la ki koze likid ki anplis yo drene andeyò kò a poutèt ren yo pa mache (defayans renal). Sèvis dyaliz yo gen ladann tès laboratwa nòmal, itilizasyon machin e/oswa enjeksyon medikaman grasa yon doktè ki kalifye. Li gen ladann tou kèlkeswa founiti ki an rapò avèk dyaliz la.

Limit yo:  Medicaid pral peye sèlman pou sèvis dyaliz yon sant otonòm dyaliz ap founi yo e yo limite pou yon tretman pa benefisyè, pa jou, jiska twa (3) fwa pa semèn. Medicaid pral peye pou dyaliz peritoneyal ki fèt nan kay e pwosedi sa a limite pou yon tretman pa benefisyè, pa jou. Medicaid ap peye pou medikaman ki rele Erythropoietin (Epogen oswa EPO) e medikaman sa a limite pou twa (3) fwa pa semèn. Yo gen dwa depase kantite maksimòm tretman pa semèn, si nefwològ oswa doktè swen jeneralis benefisyè a (doktè ki swen maladi ren) deside gen yon nesesite medikal pou benefisyè a jwenn tretman adisyonèl.

Eksepsyon yo:  Medicaid pa kouvri okenn sèvis ki pa emodyaliz (wete prodwi dechè ak likid ki anplis nan san an) ak piki medikaman ki rele Erythropoietin (Epogen oswa EPO) nan yon sant dyaliz endepandan, ansnam ak founiti pou dyaliz peritoneyal nan kay yon sant dyaliz endepandan ap founi.

Montan lajan w ap dwe peye: Pa genyen

Atik Refòm ki gen dwa chanje: Pa genyen

Benefis: Ekipman medikal dirab

 Enprime

Definisyon: Ekipman medikal dirab (DME) se ekipman yo gen dwa itilize anpil, ki gen yon objektif medikal e ki apwopriye pou itilize l kay pasyan an. Founiti medikal se atik medikal ak chirijikal ki konsomab, yo pa kapab reyitilize, jetab e ki pa dirab, e ki konvnab pou yo itilize l lakay pasyan an. Medicaid kouvri founiti DME ak medikal founisè Medicaid apwouve yo itilize.
Yo gen dwa lwe oswa achte DME yo. Men kèk egzanp ekipman ak founiti ki ranbousab, ki gen ladann men ki pa limite a lis sa a sèlman:

• Ekipman pou deplase (baton, bekiy, wakè);
• Aparèy ogmantasyon ak asistans nan kominikasyon;
• Aparèy ak bann pou mezire glikòz nan san an;
• Chèz ki gen twou pou pasyan kapab rete chita pandan li fè bezwen li;
• Founiti pou dyabetik;
• Sipleman pou alimantasyon anteral (alimantasyon nan tib) lè yo bay otorizasyon alavans;
• Sereng avèk solisyon eparine (Heparin Lock Flush);
• Kabann ak akseswa pou kabann lopital;
• Sereng ensilin;
• Òtodontik (aparèy pou sipòte pye oswa anba janm lan) e pwotèz (ekstansyon atifisyèl yon pati nan kò yon moun ki manke);
• Ostomi ak founiti iwolojik;
• Oksijèn ak ekipman ki gen pou wè avèk oksijèn;
• Aparèy pou mezire (debimètre) debi de pwent (peak flow meters);
• Ponp pou aspire;
• Bann setòn pou teste pipi; e
• Chèz woulant.

Yo dwe ekri nesesite medikal pou DME oswa founiti yo grasa yon preskripsyon, yon deklarasyon nesesite medikal, yon plan sante oubyen yon plan egzeyat lopital. Dokiman an fèt pou siyen e date pa doktè k ap swen pasyan e lid we endike enfòmasyon espesifik konsènan atik pasyan an bezwen, dire bezwen an ak dyagnostik benefisyè a.

Limit yo:  Men kèk egzanp limit pou ranbousman Medicaid pou DME ak founiti medikal:

• Pifò founiti medikal yo limite a youn pa jou, pa benefisyè;
• DME ak founiti yo pa kouvri pou benefisyè ki lopital, nan yon etablisman swen sante oswa nan yon etablisman pou swen semi-entansif pou moun ki andikape fizik (ICF/DD)
• Yo gen dwa ranbouse sèten sèvis DME ak founiti medikal sèlman pou benefisyè ki gen 20tan oswa mwens; e
• CChèz woulant ki espesyalman adapte pou pasyan an dwe otorize alavans.

Eksepsyon yo: Yo gen dwa ranbouse sèvis ki annapre yo pou benefisyè ki gen 20tan oswa mwens ki nan yon etablisman swen sante oswa nan yon ICF/DD:

• Sèten pwosedi òtodontik ak pwotèz ki adapte pou pasyan an;
• Chèz woulant ki adapte pou pasyan an; e
• Aparèy ki ogmate oswa ki fasilite kominikasyon pou timoun ki gen 20tan oswa mwens.

Montan lajan w ap dwe peye: Pa genyen

Atik Refòm ki gen dwa chanje: Limit an dola gen dwa enpoze; sepandan, limit yo pa aplike pou òtetik (aparèy k ap sipòte pye a oswa anba janm pasyan an) ak pwotèz (ekstansyon atifisyèl yon pati nan kò pasyan an ki manke) ki depase $3,000 ak pou chèz woulant ki gen motè.

Benefis: Sal Ijans

 Enprime

Definisyon: Tretman nan yon sal ijans lè pa gen PCP ki disponib oswa pou yon pwoblèm sante ki kapab tiye pasyan an, tankou blesi grav, chòk nan tèt, blesi pasyan an sibi nan yon aksidan machin oubyen difikilte pou respire, kriz kadyak oubyen aksidan vaskilè serebral.

Limit yo: Pa genyen

Eksepsyon yo: Pa genyen

Montan lajan w ap dwe peye:Pa genyen sòf si yo deside se pa yon sityasyon ijans, alò gen yon ko-asirans 5 pousan sou premye $300 yon peman Medicaid pou yon vizit nan sal ijans pou resevwa sèvis ki pa pou ijans, e chaj la pa fèt pou depase $15.00, eksepte si pasyan an egzanpte.

Atik Refòm ki gen dwa chanje: Pa genyen

Benefis: Sèvis pou zòrèy

 Enprime

Definisyon: Eta Florid kouvri depasn pou sèvis pou malantandan doktè kalifye pou Zòrèy, Nen ak Gòj ak odyològ (pwofesyonèl swen sante ki espesyalize nan idantifikasyon, dyagnostik, tretman ak siveyans pwoblèm pou tande bye) ak espesyalis aparèy pou tande Medicaid apwouve founi. Pami sèvis pou tande Medicaid yo, gen:

• Sèvis pou yon enplane Cochlear (yon aparèy elektwonik yo enplante grasa yon operasyon chiriji oswa yon zòrèy biyonik);
• Tèst dyagnostik;
• Aparèy pou malantandan (evalyasyon, enstalasyon ak desenstalasyon, reparasyon ak akseswa); e
• Tèst pou kontwòle si tibebe ki fèk fèt yo tande byen. (Tèst kontwòl zòrèy tibebe ki fèk fèt sa a dwe fèt nan lopital la oswa nan yon sant akouchman)

Limit yo:

• Ranbousman Medicaid pou evalyasyon yo limite pou yon evalyasyon chak twa (3) zan koumanse nan dat randevou pou antretyen ak reparasyon (Dat antretyen ak reparasyon pou aparèy pou malantandan se jou lè yo pase kòmann pou aparèy la);
• Aparèy pou malantandan yo limite pou yon paraèy pa zòrèy pa benefisyè chak twa (3) zan;
• Enplan Cochlear yo limite pou youn nan youn oswa nan lòt zòrèy la, men pa nan toulede alafwa. Enplan Cochlear yo dwe apwouve alavans;
• Medicaid pa ranbouse pou sèvis antretyen nòmal aparèy pou malantandan yo; pil, ranplasman fil oswa kab oswa pou netwayaj; e
• Medicaid pa ranbouse pou reparasyon pou aparèy pou malantandan jiskaske garanti fabrikan an fin ekspire.

Eksepsyon yo: Founisè a gen dwa mande yon otorizasyon pou ranbousman sèvis yo ki koute pli chè pase limit yo fikse pou sèvis yo.

Montan lajan w ap dwe peye: Pa genyen

Atik Refòm ki gen dwa chanje: Pa genyen

Benefis: Sèvis swen sante lakay

 Enprime

Definisyon:Yo founi sèvis swen nan kay lakay yon benefisyè oswa yon lòt tip anviwònman pou fasilite, kenbe oswa restore lasante oswa pou redwi efè yon maladi ak yon andikap. Medicaid reimbursable services include:

• Sèvis vizit nan kay yon enfìmyè otorize oswa yon enfimyè akredite founi;
• Vizit nan kay yon asistan sante lakay ki kalifye founi;
• Sèvis gad swen sante prive;
• Sèvis swen pèsonèl;
• Sèvis terapi (ègoterapi/terapi fizik ak pwoblèm ki gen pou wè ak diksyon e langaj); e
• Founiti medikal, aparèy ak ekipman medikal dirab.

Limit yo:  Ranbousman Medicaid pou sèvis swen sante nan kay dwe medikalman nesesè e yo dwe respekte limit ki annapre yo:

• Benefisyè ki elijib alafwa pou Medicaid ak Medicare dwe resevwa sèvis sante nan kay Medicare ki ranbousab nan men yon ajans swen sante lnan kay ki enskri avèk Medicare;
• Sèvis vizit asistan swen enfimye ak swen sante nan kay limite pou:
• Kat (4) vizit omaksimòm yon enfimyè e/oswa yon asistan pa jou, pa benefisyè, e
• 60 vizit omaksimòm pa enfimyè e/oswa pa asistan pandan tout lavi, pa benefisyè, san pre-sètifikasyon;
• Enfimyè prive, swen pèsonèl ak sèvis terapi limite pou timoun ki gen 20tan oswa mwens ki gen pwoblèm medikal ki difisil pou swen. Enfimyè prive ak sèvis swen pèsonèl dwe otorize alavans pa Medicaid oubyen reprezantan otorize li; e
• Swen enfimyè prive ak sèvis swen pèsonèl limite pou:
• De (2) a 24è swen yon enfimyè prive pa jou, pa benefisyè; e
• De (2) a 24è swen sante pèsonèl asistan swen sante nan kay founi pa jou, pa benefisyè.

Eksepsyon yo:  Yo dwe mande yon eksepsyon nan limit 60 vizit la pou timoun ak adilt grasa ajans revizyon dosye Medicaid la. Yo tad we voye demann pou otorizasyon alavans yo anvan yo founi sèvis yo.

Montan lajan w ap dwe peye: pòsyon lajan w ap dwe peye $2 pou sèvis swen sante nan kay, pa founisè, pa jou, eksepte si w gen egzanpsyon.

Atik Refòm ki gen dwa chanje: Kantite vizit, limit montan an dola ak pòsyon w ap dwe peye nan depans yo gen dwa varye.

Benefis: Sèvis lopital: Pasyan ki sejoune lopital

 Enprime

Definisyon: Yon pasyan entèn se yon moun ki " sejoune " lopital la e ki rete dòmi lopital pandan yon tan ki pa detèmine, anjeneral plizyè jou oswa plizyè semèn. Eta Florid kouvri sèvis pasyan yo founi anba sipèvizyon yon doktè oswa yon dantis ki konpetan. Pami sèvis pou pasyan entèn yo, genyen:

• lojman ak manje,
• founiti medikal,
• dyagnostik ak sèvis terapetik,
• itilizasyon etablisman ak ekipman lopital la,
• medikaman ak test biyolojik,
• swen enfimyè, e
• tout founiti ak ekipman ki nesesè pou founi swen ak tretman ki apwopriye pou pasyan yo.

Limit yo:  Kouvèti Medicaid pou swen lopital pou pasyan entèn pou adilt ki gen omwens 21nan limite pou 45 jou pa ane fiscal Eta a (1ye jiyè rive 30 jen). Pa gen limit sou kantite jou pou pasyan ki gen 20tan oswa mwens.

Admisyon pou sèvis pasyan lopital entèn dwe otorize alavans. Sepandan, sèten kategori benefisyè ak sikonstans egzanpte e yo pa bezwen respekte kondisyon otorizasyon alavans lan. Pa egzanp, men kèk egzanpsyon benefisyè annapre:

• Moun ki enskri nan yon HMO oswa yon PSN;
• Moun ki elijib ni pou Medicare ni pou Medicaid; e
• Moun ki enskri nan Rezo Sèvis Medikal Espesyal pou Timoun (Children’s Medical Service – CMS).

Eksepsyon yo: Medicaid pral ranbouse sèvis lopital pou pasyan entèn yo ba yon lopital ki pa patisipe nan Medicaid pandan yon ijans, pou tout dire ijans lan. Medicaid p ap ranbouse yon benefisyè ki enskri nan pwogram Fanm ansent yo prezime ki elijib (Presumptively Eligible Pregnant Women – PEPW). Yo pa elijib pou sèvis ki an rapò avèk travay anvan akouchman,akouchman, postpartòm ak ospitalizasyon pasyan entèn.

Montan lajan w ap dwe peye: $3.00 pa admisyon, sòf si benefisyè a gen yon egzanpsyon.

Atik Refòm ki gen dwa chanje: Montan lajan w ap dwe peye.

Benefis: Chiriji pou pasyan ki pa sejoune lopital

 Enprime

Definisyon: AYon pasyan ekstèn se yon pasyan ki pa dòmi lopital men ki ale lopital, nan yon klinik oswa nan yon etablisman pou kapab jwenn dyagnostik oswa tretman. Tretman yo founi konsa rele swen anbilatwa oswa swen ekstèn.

Limit yo: Kouvèti Medicaid pou sèvis pasyan ki pa dòmi lopital limite pou $1,500 pa benefisyè, pa lane fiskal Eta a (1ye jiyè rive 30 jen) pou benefusyè ki gen 21nan oswa plis. Pa gen limit ranbousman pou timoun ki gen 20tan oswa mwens.

Eksepsyon yo: Eksepsyon nan limit konsènan lane fiscal pou pasyan ekstèn akseptab pou pwosedi chirijikal yo fè pou yon pasyan ki pa dòmi lopital, pou akouchman yon timoun, sèvis chimyoterapi ak sèvis dyaliz. Men kèk egzanp swen chiriji pou pasyan ekstèn : chiriji katarak, parasentèz (fè yon twou nan tenpan an pou drene yon otit) avèk ensèsyon yon tib, ablasyon mastoyid senp, ligasyon e anlèvman venn varies nan janm, reparasyon èrni engwinal, ligasyon twonp, ligasyon vas deferens e dilatasyon ak kirtaj.

Medicaid pral ranbouse sèvis pasyan ekstèn lopital yon lopital ki pa patisipe nan Medicaid te founi pandan yon ijans, pou tout dire ijans lan.

Montan lajan w ap dwe peye: $3 pou chak vizit lopital oswa vizit nan klinik kòm pasyan ekstèn, sòf ki benefisyè a egzanpte. Epitou gen yon ko-asirans senk pousan sou premye $300 yon peman Medicaid pou vizit nan sal ijans pou resevwa sèvis ki pa pou ijans ki pa depase $15.00, sòf si benefisyè a egzanpte.

Atik Refòm ki gen dwa chanje: Pa genyen

Benefis: Laboratwa / Reyon Iks

 Enprime

Definisyon:   Yon laboratwa se yon andwa kote yo fè test pou jwenn enfòmasyon osijè eta sante yon pasyan. Yon reyon iks se yon foto yon bagay tankou yon zo, yon jwenti, yon miskl oswa yon ògann pou detèmine eta sante yon moun. Yo founi sèvis laboratwa ak reyon iks nan divès kad, pa egzanp, pou pasyan entèn lopital, pasyan ekstèn lopital, nan biwo yon doktè oubyen nan yon klinik.

Limit yo:  Laboratwa –Kantite fwa yo fè sèten test gen dwa limite.
Reyon-iks : -- Ranbousman Medicaid pou sèvis reyon iks pòtab limite pou yon inite sèvis, pa pwosedi, pa benefisyè, pa jou.

Eksepsyon yo:  Eksepsyon pou laboratwa : Yo gen dwa depase limit nan frekans pou sèten kòd pwosedi selon kòd dyagnostik yo.

Montan lajan w ap dwe peye: Laboratwa yo: Benefisyè a ap dwe peye $1 pou tèt pa l pou sèvis yon laboratwa endepandan founi, pa founisè, pa jou, sòf si benefisyè a egzanpte.

Atik Refòm ki gen dwa chanje: Pa genyen

Benefis: Matènite / Sèvis Planning Familyal

 Enprime

Definisyon:
Matènite/ Sèvis saj-fanm disponib bab etablisman yo e yo founi sèvis obstetrik (swen medikal ki pou yon fanm ak tibebe li pandan gwosès, akouchman ak peryòd ki vini touswit apre nesans tibebe a), jinekolojik (swen medikal ki konsantre sou ògann repwodiksyon fanm yo) ak planning familyal (al gade definisyon ki annapre a).

Medicaid ranbouse sèvis matènite pou:

• Sèvis planning familyal anvan akouchman;
• Sèvis jinekolojik;
• Premye egzamen konplè ak prenatal yo;
• Jesyon travay anvan akouchman an pou benefisyè yo transfere lopital;
• Evalyasyon tibebe ki fèk fèt;
• Egzamen apre akouchman;
• Konvalesans apre akouchman;
• Sèvis ijans ki gen pou wè avèk gwosès; e
• Akouchman nòmal.

Sèvis planning familyal gen ladann aktivite edikasyon, medikal oswa sosyal pou ede yon moun, ikonpri timoun ki gen mwens pase 18tan, deside volontèman konbyen timoun yo vle ak konbyen lane yo vle tann ant chak timoun, pou jwenn enfòmasyon konsènan maladi ki transmisib seksyèlman ak kontwòl nesans.

Limit yo:  Matènite -- Ranbousman Medicaid pou sèvis matènite limite pou:

• Yon vizit planning familyal konplè, pa ane, pa benifisyè;
• Yon iltrason pa gwosès;
• Dis (10) vizit prenatal pa benefisyè pa gwosès;
• De (2) vizit apre akouchman, ki gen ladann egzamen toulede manman ak tibebe a; e
• Yon evalyasyon tibebe ki fèk fèt.

Konvalesans apre akouchman nan matènite limite pou 24è.
Sèvis saj-fanm ki kalifye: Medicaid ranbouse –

• Yon vizit, pa jou, pa benefisyè.
• 10 vizit prenatal pa benefisyè pa gwosès
• 2 vizit apre akouchman pa benefisyè pa gwosès.
• Evalyasyon tibebe ki fèk fèt limite pou yon evalyasyon pa benefisyè.

Eksepsyon yo: Pa genyen

Montan lajan w ap dwe peye: Matènite : W ap dwe peye $2 kòm pòsyon pa w nan depans yo pou sèvis jinekolojik, pa founisè, pa jou, eksepte si benefisyè a gen egzanpsyon.
Sèvis saj-fanm kalifye: Pa genyen

Atik Refòm ki gen dwa chanje: Pa genyen

Benefis: Sèvis sante mantal

 Enprime

Definisyon: pou kapab amelyore sante mantal yon moun oubyen pou swen yon maladi mantal. Yo founi sèvis sante mantal yo nan divès kad, pa egzanp nan klinik santemantal kominotè, nan lopital pou pasyan ekstèn ak nan klinik doktè. Sikològ ki travay nan lekòl yo gen dwa founi timoun ki gen mwens pase 18tan sèvis sa yo tou. Gen yon lòt sèvis adisyonèl : sèvis jesyon ka sante mantal ki sible. Objektif jesyon ka sante mantal ki sible se pou asiste benefisyè yo jwenn aksè nan sèvis medikal, sosyal, edikasyon – ak lòt sèvis toujou – yo ta bezwen.

Limit yo:  Medicaid pral ranbouse:

• Jiska 344 inite (15 minit egal yon inite) sèvis jesyon ka sante mantal ki sible pa mwa, pa benefisyè; e
• Jiska 48 inite sèvis entansif yon ekip ap founi pa benefisyè, pa jou.

Eksepsyon yo: Pa genyen

Montan lajan w ap dwe peye: Pa genyen

Atik Refòm ki gen dwa chanje: Pa genyen

Benefis: Sèvis pou pasyan ki pa sejoune lopital (pa pou ijans)

 Enprime

Definisyon: Se yon doktè oswa yon dantis nan yon lopital oswa yon klinik Medicaid apwouve ki founi sèvis lopital pou pasyan ekstèn pou swen prevantif, dyagnostik, terapetik oswa palyatif (tretman ki gen dwa redwi gravite sentòm maladi a) ak atik sèvis ki pwograme e ki pa egzije pou pasyan an dòmi lopital.

Medicaid peye pou founiti, swen enfimyè, terapi ak medikaman yo. Sèvis swen jeneral tankou tchekòp nòmal oubyen vizit kay yon PCP yo founi nan kad yon lopital pou pasyan ekstèn, yon klinik ki depann de yon lopital oubyen nan yon etablisman satelit pa konsidere kòm sèvis lopital pou pasyan ekstèn.

Limit yo:  Kouvèti Medicaid pou sèvis lopital pou pasyan ekstèn limite pou $1,500 pa benefisyè, pa ane fiskal Eta a (1ye jiyè rive 30 jen) pou benefisyè yo ki gen omwens 21nan. Pa gen limit nan ranbousman pou timoun ki gen 20tan oswa mwens.

Eksepsyon yo:  Yo aksepte fè eksepsyon pou limit $1,500 pou pwosedi chirijikal yo fè nan kad sèvis pou pasyan ekstèn pandan akouchman, sèvis chimyoterapi ak sèvis dyaliz.

Montan lajan w ap dwe peye: $3 pa vizit, eksepte si benefisyè a egzanpte.
Co-asirans: Gen yon chaj ko-asirans 5 pousan sou premye $300 yon peman Medicaid pou yon vizit nan sal ijans pou resevwa sèvis ki pa pou ijans e ki pa dwe depase $15.00, eksepte si benefisyè a egzanpte.

Atik Refòm ki gen dwa chanje: Pa genyen

Benefis: Terapi pou pasyan ki pa sejoune lopital (fizik / respiratwa / ègoterapi / langaj)

 Enprime

Definisyon: Terapi fizik (TF an Kreyòl oswa PT nan lang Angle) konsantre sou devlopman, amelyorasyon oswa restorasyon miskl yo. PT sèvi tou pou moun kapab reyaprann fonksyon kò yo oswa amelyore jan yon moun kenbe kò l pou li kapab genyen plis fleksibilite e pou redwi doulè li.

Terapi respiratwa se evalyasyon ak tretman pwoblèm respirasyon.

Ègoterapi ede moun ki gen difikilte pou genyen yon mòdvi ki sen e ekilibre. Ègoterapi bay moun "konpetans pou djòb lavi a" ki nesesè pou viv yon lavi ki fè sans e ki satisfezan.

Terapi langaj konsantre sou evalyasyon ak tretman difikilte moun kapab genyen pou pale kòrèkteman.

Limit yo: Ranbousman Medicaid yo limite pou:

• Yon premye evalyasyon pa benefisyè, pa founisè; e
• Yon reyevalyasyon chak sis (6) mwa pa benefisyè, pa founisè.

Tout tretman terapi yo dwe gen yon dire minimòm 15 minit (yon inite) kontak fas-a-fas ant benefisyè an ak terapis la, 14 inite sèvis omaksimòm pa semèn. Tretman chak jou a pa gen dwa depase 4 inite sèvis.

Doktè swen jeneral benefisyè a dwe preskri tout tretman terapi yo.

Terapi langaj sèlman: Yon tretman terapi langaj ki fèt nan yon gwoup pa gen dwa depase limit sis (6) timoun. Gwoup la dwe resevwa 30 minit terapi ominimòm.

Eksepsyon yo:  Pa genyen

Montan lajan w ap dwe peye: Pa genyen

Atik Refòm ki gen dwa chanje: Pa genyen

Benefis: Famasi

 Enprime

Definisyon: Medikaman yon doktè preskri pou geri yon maladi oswa yon pwoblèm sante oubyen pou anpeche yon enfeksyon. Medicaid kouvri pifò medikaman yo itilize pou pasyan ki pa dòmi lopital, ikonpri medikaman yo administer avèk sereng. Pifò medikaman yo ki endike nan Lis Medicaid pou Medikaman Prefere (PDL) disponib san otorizasyon alavans (PA). Medikaman yo ki pa endike nan PDL la dwe gen otorizasyon alavans (PA).

Limit yo:  Medicaid pa ranbouse famasi yo pou prodwi ki annapre yo:

• Medikaman ki redwi grangou w (eksepte si yo preskri w li pou yon bagay ki pa pou eksedan pwa)
• Medikaman konbinezon pou latou ak larim pou benefisyè ki gen omwens 21 lane
• Medikaman DESI ki inefikas, ki sou lis Sant pou Sèvis Medicare ak Medicaid (CMS) yo
• Medikaman pou pasyan k ap sejoune lopital oubyen y ap swen nan etablisman lopital akòm pasyan ekstèn oubyen nan sant chiriji anbilatwa
• Medikaman pou swen maladi ki pral tiye pasyan ki nan sant swen payatif (lospis) kanmenm
• Medikaman yo bay pou gery enfètilite (difikilte pou fanm ansent)
• Medikaman ki eksperimantal
• Medikaman pou Disrekesyon
• Losyon pouf è pouse cheve yo ansanm ak lòt medikaman ki gen yon izaj kosmetik
• Vaksinasyon yo ki pa pou benefisyè Analiz Kontwòl Sante Timoun (Child Health Check-Up) ki gen omwens 21nan, eksepte pou lagrip enfliyenza ak vaksen nemokosik pou benefisyè k ap dòmi lopital
• Pwotèz, enstriman ak aparèy (eksepte prodwi pou dyabetik ak prodwi yon itilize kòm kontraseptif)
• Vitamin (eksepte pou vitmanin prenatal pou fanm ki ansent e k ap bay tibebe yo tete ki melanje ak asid folik nan menm grenn lan; yon vitamin oswa yon preskripsyon pou vitamin/minewo pa mwa pou pasyan ki fè dyaliz, vitamin pou timoun ki gen fliyò ladann pou timoun ki gen 12zan oswa mwens); e silfat de fè yo preskri, glikonat oubyen fimarat pou pasyan ki pa dòmi lopital (silfat de fè, glikont ak fimarat, si yo disponib kòm machandiz an stòk pou pasyan ki dòmi lopital yo); e
• Tout lòt prowdi yo bay san preskripsyon ki pa endike anlè a

Yo dwe preskri medikaman yo pou endikasyon ki aksepte medikalman.

Medicaid pa ranbouse medikaman ki pa endike nan akò rabè fabrikan yo. Yo dwe preksri medikaman yo pou endikasyon ki medikalamn aksepte sèlman.

Li nesesè pou gen yon otorizasyon alavans (PA) pou medikaman ki annapre yo: Actiq®, albumin, Aranesp®, Botox®, Cytogam®, Fuzeon®, òmonn kwasans pou adilt ki defisyan, gamma globilin, Leukine®, Neupogen®, Neurontin®, Neulasta®, Neutrexin®, Orfandin®, Oxycontin®, Panretin®, Proleukin®, Provigil®, Procrit®, Serostim®, Targretin® jèl ak grenn, Regranex® nan etablisman sante alontèm yo, Vfend®, Valycte®, Xenical®, Venofer®, ansanm ak òmonn kwasans imen pou adilt pou VIH/SIDA. Medikaman pou VIH/SIDA pa bezwen respekte restriksyon PDL yo.

Li nesesè pou gen yon otorizasyon alavans (PA) pou tout medikaman yo te preskri w ki pa sou PDL la. Medikaman anti-retwoviral pou VIH/SIDA pa bezwen respekte restriksyon PDL yo.

Medicaid trete tout demann preksripsyon grasa Konsèy revizyon itilizasyon medikaman (Drug Utilization Review – DUR) e li p ap ranbouse okenn preskripsyon pasyan an renouvle twò souvan oswa twò bonè, ki vin double efè lòt preskripsyon yo oubyen ki pèmèt benefisyè an pran dòz ki twò fò pou li.

Eksepsyon yo:  Yon founisè dwe mande e resevwa otorizasyon pou tout medikaman ki reprezante yon eksepsyon ki pa sou lis PDL la.

Montan lajan w ap dwe peye: Pa genyen

Atik Refòm ki gen dwa chanje: Kantite radyografi; montan total anyèl ak plan yo gen dwa chanje medikaman ki otorize yo. Benefisyè yo ki soufri maladi kwonik gen dwa bezwen verifye si medikaman yo pran pou swen oubyen pou jere eta sante yo sou yon fòmilè (esplikasyon alekri tout fòmil ki entegre pou fabrike medikaman an) plan sante (lis medikaman ki otorize yo).

Benefis: Podyat

 Enprime

Definisyon: Yon doktè ki espesyalize nan pwoblèm pye, cheviy, janm ak hanch (yo konn rele manm enferyè).

Limit yo:  Sèvis podyatri yo limite pou:

• Yon kontak podyat-benefisyè pa jou, de (2) pa mwa omaksimòm (eksepte pou ka ijans yo);
• Yon sèvis nan yon etablisman swen alontèm oswa etablisman swen nan yon anviwònman ki siveye pa mwa, pa benefisyè, pa founisè oswa gwoup founisè (eksepte pou ka ijans yo) avèk yon referans doktè k ap swen pasyan an te ekri ; e
• Yon sèvis evalyasyon ak jesyon nouvo pasyan pa benefisyè, chak twa (3) zan, si podyat la pa t founi benefisyè an okenn sèvis pandan twa (3) zan ki sòt pase yo. Lòt randevou adisyonèl yo dwe ranbouse menmjan ak pou sèvis evalyayson ak jesyon pou pasyan ki pa nouvo.

Medicaid ranbouse pou swen pye nòmal yo si benefisyè an ap resevwa swen nan men yon doktè akòz yon maladi metablism, si li gen pwoblèm sikilasyon, oubyen si li gen pwoblèm kote janm oswa pye li pa pèdi sansasyon (desansibilizasyon).

Medicaid pa ranbouse chaj pou asistan pou chiriji mine, chiriji kosmetik oubyen pwosedi eksperimantal ki pa pwouve klinikman.

Tout pwosedi chirijikal ki pa obligatwa dwe apwouve alavans, eksepte pou benefisyè ki gen 20tan oswa mwens kit e fè egzamen kontwòl nan kad pwogram Analiz Kontwòl Sante Timoun (Child Health Check-Up) 12 mwa anvan dat operasyon chirijikal la.

Benefisyè yo gen dwa fè kat (4) vizit omaksimòm kay podyat la san yo bezwen jwenn otorizasyon nan men founisè MediPass yo.

Eksepsyon yo: Founisè a gen dwa mande yo prezante l yon otorizasyon pou ranbousman pou sèvis yo ki depase limite ki fiksè pou sèvis yo.

Montan lajan w ap dwe peye: Benefisyè an ap dwe peye yon chaj $2 pou sèvis podyatri, pa founisè, pa jou, eksepte ki benefisyè an egzanpte.

Atik Refòm ki gen dwa chanje: Pa genyen

Benefis: Doktè jeneralis (PCP)

 Enprime

Definisyon:  Doktè a k ap administre swen yon pasyan anjeneral e ki ba l tetman pou yon blesi, yon pwoblèm sante oswa yon maladian patikilye. PCP a kapab oryante pasyan an al jwenn yon espesyalis lè swen pasyan an bezwen depase konpetans PCP a.

Limit yo:  Ranbousman Medicaid pou sèvis yon doktè founi gen limitasyon:

• Yon kontak doktè-benfisyè pa espesyalizasyon founisè, pa jou (eksepte pou ka ijans);
• Yon sèvis etablisman swen sante alontèm pa doktè, pa mwa, pa benefisyè (eksepte pou ka ijans);
• Yon konsiltasyon doktè pa 365 jou, pa doktè nenpòt espesyalizasyon, pa benefisyè (pou benefisyè Medicaid ki pa sejoune lopital);
• Dis (10) vizit prenatal pa benfisyè pa gwosès. Yo gen dwa ranbouse jiska 14 vizit siplemantè pou gwosès ki gen anpil risk. De (2) vizit ki medikalman nesesè apre nesans tibebe a pa benefisyè pa gwosès; e
• Yon evalyasyon nouvo pasyan ak jesyon sèvis pou yon domèn espesyalizasyon doktè, chak twa (3)zan, si doktè a pa t bay benefisyè a okenn sèvis pandan twa (3) lane ki sòt pase yo. Y ap ranbouse lòt randevou yo menmjan ak pou evalyasyon ak sèvis jesyon pou pasyan nòmal yo.

Medicaid pa ranbouse chiriji estetik oswa chiriji eksperimantal, ni okenn pwosedi eksperimantal.

Egzamen pou zye ranbousab sèlman si yo gen pou wè ak pwoblèm vizyon oswa maladi oubyen blesi nan zye.

Operasyon chirijikal ki pa ijan yo reyalize pandan pasyan an admèt lopital la dwe nesesè medikalman e otorize alavans, eksepte pou benefisyè ki gen 20tan oswa mwens ki te sibi yon Analiz Kontwòl Sante Timoun (Child Health Check-Up) pandan 12 dènye mwa yo anvan dat operasyon an.

Medicaid pa ranbouse avòtman, eksepte pou youn nan rezon ki annapre yo :

• si fanm lan gen yon pwoblèm fizik, yon blesi fizik oswa yon maladi fizik, ikonpri yon pwoblèm sante ki menase lavi l poutèt oswa ki gen pou wè ak gwosès li kit a mete lavi fanm sa a andanje, sòf si yo fè yon avòtman pou li;
• Tsi fanm lan gwòs akòz li te viktim ensèst; oswa
• Si fanm lan vin gwòs poutèt yo te vyole li.

Eksepsyon yo: Founisè an gen dwa mande yon otorizasyon alavans pou ranbouse sèvis ki medikalman nesesè yo ki depase limit yo fikse pou sèvis yo.

Montan lajan w ap dwe peye: $2 pou sèvis doktè yo, pa founisè, pa jou, ekspete si pasyan an egzanpte.

Atik Refòm ki gen dwa chanje: Montan lajan w ap dwe peye

Benefis :Enfimyè avanse ki otorize (Advanced Registered Nurse Practitioner – ARNP)

 Enprime

Definisyon: Yon ARNP se yon enfirmyè otorize ki te swiv enstriksyon enfimyè avanse espesifik (anjeneral yon diplòm metriz) ak yon fòmasyon nan dyagnostik ak jesyon eta sante senp ak konplèks. ARNP yo trete ni pwoblèm jeneral ni pwoblèm sante kwonik grasa istorik konplè, egzamen fizik, preskripsyon medikaman, terapi fizik, yo pasyan fè test ak terapi, andedan domèn ekspètiz yo. Anpil ARNP gen dwa ekri preskripsyon. ARNP yo dwe kolabore avèk yon doktè.

Limit yo: Ranbousman Medicaid pou sèvis ARNP yo limite pou:

• Yon kontak ARNP-benefisyè pa jou (eksepte pou ijans yo);
• Yon sèvis etablisman swen sante alontèm, par ARNP, pa mwa, pa benefisyè (eksepte pou ijans yo);
• Dis (10) vizit prenatal pa benefisyè pa gwosès. De (2) vizit aprè akouchman an pa benefisyè pa gwosès; e
• Yon nsèvis evalyasyon ak jesyon pou nouvo pasyan, pa ARNP, pa benefisyè, chak twa (3) lane, si ARNP a pa t founi benefisyè a okenn sèvis pandan twa (3) lane. Pwochen randevou yo dwe ranbouse menmjan ak sèvis evalyasyon ak jesyon pou pasyan ki pa nouvo yo. Doktè k ap sipèvize a pa kapab faktire yon lòt vizit kòm nouvo pasyan pou yon pasyan yon ARNP te deja egzamine kòm nouvo pasyan.

Eksepsyon yo: ARNP a gen dwa mande otorizasyon pou ranbouse sèvis ki koute depase limit ki fikse pou sèvis yo.

Montan lajan w ap dwe peye:$2 pou sèvis ANRP, pa founisè, pa jou, sòf si pasyan an gen egzanpsyon.

Atik Refòm ki gen dwa chanje: Montan lajan w ap dwe peye

Benefis: Sèvis Doktè-adjwen (PA)

 Enprime

Definisyon: PA se founisè swen sante kalifye ki resevwa fòmasyon medikal ki egzèse lamedsin anba sipèvizyon yon doktè. PA yo gen dwa fè egzamen ak pwosedi, voye pasyan fè tretman, dyagnostike maladi, preskri medikaman, entèprete test dyagnostik, voye pasyan yo al jwenn espesyalis lè sa nesesè e ede pandan operasyon yo. PA yo gen dwa egzèse nan kèlkeswa domèn espesyalizasyon medikal oswa chirijikal.

Limit yo:  Ranbousman Medicaid pou sèvis doktè-adjwen limite pou:

• Yon kontak doktè-adjwen-benefisyè pa jou (eksepte pou ijans yo);
• Yon vizit nan yon etablisman swen alontèm pa mwa, pa benefisyè (eksepte pou ijans yo); e
• Yon sèvis evalyasyon ak jesyon pou nouvo pasyan pa doktè-adjwen, pa benefisyè chak twa (3) lane, si doktè-adjwen an pa t founi pasyan okenn sèvis pandan twa (3) lane sa yo. Lòt randevou yo dwe ranbouse menjan ak pou sèvis evalyayson ak jesyon pasyan ki pa nouvo. Doktè k ap sipèvize a pa gen dwa faktire okenn lòt vizit kòm nouvo pasyan pou yon doktè adjwen te deja egzamine pasyan an kòm nouvo pasyan.

Medicaid pa kapab rabouse yon doktè-adjwen ak yon doktè pou menm pwosedi a, menm benefisyè a ak menm dat sèvis la. Medicaid gen dwa ranbouse yon chirijyen pou yon sèvis chiriji e yon doktè-adjwen pou sèvis asistans pandan chiriji a.

Eksepsyon yo : Founisè a gen dwa mande yon otorizasyon pou ranbouse sèvis ki depase limit ki fikse pou sèvis yo.

Montan lajan w ap dwe peye: $2 pou sèvis PA yo, pa founisè, pa jou, eksepte si pasyan an egzanpte.

Atik Refòm ki gen dwa chanje: Montan lajan w ap dwe peye

Benefis: Doktè Espesyalis (Espesyalis)

 Enprime

Definisyon: Yon doktè oswa yon chirijyen ki te kontinye fòmasyon medikal la apre li fin pran diplòm lamedsin jeneral e ki espesyalize nan yon domèn espesifik nan lamedsin, tankou chiriji, medsin entèn, dyagnostik oswa newolojik.

Limit yo:  Ranbousman Medicaid pou sèvis doktè yo founi limite pou:

• Yon kontak doktè-benefisyè pa espesyalizasyon founisè a, pa jou (eksepte pou ijans yo);
• Yon sèvis etablisman swen sante alontèm pa doktè, pa mwa, pa benefisyè (eksepte pou ijans yo);
• Yon konsiltasyon kay doktè pa 365 jou, pa doktè kèlkeswa espesyalizasyon an, pa resipyan (pou benefisyè Medicaid ki pa sejoune lopital);
• Dis (10) vizit prenatal pa benefisyè pa gwosès. Yo gen dwa ranbouse vizit adisyonèl, 14 omaksimòm, pou gwosès ki gen gwo risk. De (2) vizit aprè akouchman ki medikalman nesesè pa benefisyè pa gwosès; e
• Yon evalyasyon nouvo pasyan ak jesyon sèvis pou yon domèn espesyalizasyon doktè, chak twa (3)zan, si doktè a pa t bay benefisyè a okenn sèvis pandan twa (3) lane ki sòt pase yo. Y ap ranbouse lòt randevou yo menmjan ak pou evalyasyon ak sèvis jesyon pou pasyan nòmal yo.

Medicaid pa ranbouse chiriji estetik oswa chiriji eksperimantal, ni okenn pwosedi eksperimantal.

Egzamen pou zye ranbousab sèlman si yo gen pou wè ak pwoblèm vizyon oswa maladi oubyen blesi nan zye.

Operasyon chirijikal ki pa ijan yo reyalize pandan pasyan an admèt lopital la dwe nesesè medikalman e otorize alavans, eksepte pou benefisyè ki gen 20tan oswa mwens ki te sibi yon egzamen kontwòl Kontwòl Sante Timoun (Child Health Check-Up) pandan 12 dènye mwa yo anvan dat operasyon an.

Medicaid pa ranbouse avòtman, eksepte pou youn nan rezon ki annapre yo:

• si fanm lan gen yon pwoblèm fizik, yon blesi fizik oswa yon maladi fizik, ikonpri yon pwoblèm sante ki menase lavi l poutèt oswa ki gen pou wè ak gwosès li kit a mete lavi fanm sa a andanje, sòf si yo fè yon avòtman pou li;
• si fanm lan gwòs akòz li te viktim ensèst; oswa
• Si fanm lan vin gwòs poutèt yo te vyole li.

Eksepsyon yo: Founisè an gen dwa mande yon otorizasyon alavans pou ranbousman sèvis ki medikalman nesesè ki depase limit ki fikse pou sèvis yo.

Montan lajan w ap dwe peye: $2 pou sèvis doktè, pa founisè, pa jou, eksepte si benefisyè a egzanpte.

Atik Refòm ki gen dwa chanje: Montan lajan w ap dwe peye

Benefis: Terapi (fizik / respiratwa / ègoterapi / langaj)

 Enprime

Definisyon: Terapi fizik (TF an Kreyòl oswa PT nan lang Angle) konsantre sou devlopman, amelyorasyon oswa restorasyon miskl yo. PT sèvi tou pou moun kapab reyaprann fonksyon kò yo oswa amelyore jan yon moun kenbe kò l pou li kapab genyen plis fleksibilite e pou redwi doulè li.

Terapi respiratwa se evalyasyon ak tretman pwoblèm respirasyon.

Ègoterapi ede moun ki gen difikilte pou genyen yon mòdvi ki sen e ekilibre. Ègoterapi bay moun "konpetans pou djòb lavi a" ki nesesè pou viv yon lavi ki fè sans e ki satisfezan.

Terapi langaj konsantre sou evalyasyon ak tretman difikilte moun kapab genyen pou pale kòrèkteman.

Limit yo:  Ranbousman Medicaid yo limite pou:

• Yon premye evalyasyon pa benefisyè, pa founisè; e
• Yon reyevalyasyon chak sis (6) mwa pa benefisyè, pa founisè.

Tout tretman terapi yo dwe gen yon dire minimòm 15 minit (yon inite) kontak fas-a-fas ant benefisyè an ak terapis la, 14 inite sèvis omaksimòm pa semèn. Tretman chak jou a pa gen dwa depase 4 inite sèvis.

Doktè swen jeneral benefisyè a dwe preskri tout tretman terapi yo.

Terapi langaj sèlman: Yon tretman terapi langaj ki fèt nan yon gwoup pa gen dwa depase limit sis (6) timoun. Gwoup la dwe resevwa 30 minit terapi ominimòm.

Eksepsyon yo: Pa genyen

Montan lajan w ap dwe peye: Pa genyen

Atik Refòm ki gen dwa chanje : Pa genyen

Benefis: Sèvis transplantasyon ògann ak mwal epinyè

 Enprime

Definisyon: Yo fè transplantasyon mwal epinyè pou swen sèten tip kansè ak lè mwal epinyè a pa reyisi prodwi ase global wouj/global blan ak plakèt; yo fè transplantasyon ògann lè yon ògann sispann fonksyone poutèt yon maladi.

Se lopital seleksyone pou fè transplantasyon an ki deside si yo pral aksepte benefisyè kòm kandida, se pa Medicaid ki deside. Medicaid app eye swen anvan aka pre transplantasyon an, ikonpri medikaman yo, menmsi Medicaid pa kouvri transplantasyon sa a.

Limit yo:  Ranbousman Medicaid pou sèvis transplantasyon gen limit ki annapre yo:

• Se yon sant transplantasyon Medicaid apwouve kid we fè demann pou referans pou transplantasyon andeyò Eta a pou transplantasyon ògann ak mwal epinyè. Yo dwe voye otorizasyon alavans lan Tnan biwo Medicaid la pou yo kapab analize li;
• Evalyasyon ak transplantasyon andeyò Eta a pa kouvri si sèvis sa yo disponib nan Eta Florid;
• Limit pou sèvis doktè yo aplikab; (al gade benfis sa a anlè a)
• Benefisyè ki gen omwens 21nan elijib pou transplantasyon ren, kòne, fwa, kè ak mwal epinyè lè se medikalman nesesè ak apwopriye; e
• Benefisyè ki gen 20tan oswa mwens elijib pou transplantasyon ki nesesè medikalman e ki apwopriye.

Transplantasyon kè, fwa ak poumon yon adilt, ansanm ak transplantasyon poumon pou timoun egzije yo bay yon otorizasyon alavans. Medicaid pa ranbouse pwosedi transplantasyon yo deside ki eksperimantal oubyen ki pa efikas klinikman, jan konseye ki travay nan Ajans Konsèy fakiltatif pou Transplantasyon Ògann deside.

Eksepsyon yo: Medicaid ranbouse pou sèvis ki gen pou wè ak faz anvan aka pre transplantasyon a menmsi transplantasyon an se pa yon sèvis ki kouvri.
Medicaid pa ranbouse pou sèvis done pou pwosedi transplantasyon zo solid oswa mwal epinyè menmsi donè a se yon benefisyè elijib Medicaid.

Montan lajan w ap dwe peye: Pa genyen

Atik Refòm ki gen dwa chanje: Pa genyen

Benefis: Transpò nan ka ki pa pou ijans (NEMT)

 Enprime

Definisyon: Transpò pou kèlkeswa benfisyè a, asistan swen pèsonèl oswa akonpayatè, sis a nesesè, ki pa gen lòt mwayen transpò ki disponib pou rive nan kèlkeswa sèvis nesesè Medicaid kapab endmenize pou kapab resevwa tretman, pou yon evalyasyon medikal oubyen pou terapi. Sèvis NEMT yo pa gen ladann transpò nan anbilans.

Se Komite Florid pou Transpò Moun ki Defavorize, sèten Òganizasyon Sèvis swen sante entegre (HMO) Refòm ak Rezo Sèvis Founisè (PSN) Refòm yo ki founi sèvis NEMT Medicaid yo.

Limit yo: Sèvis NEMT yo disponib sèlman pou benefisyè ki elijib yo ki pa kapab jwenn transpò pou kont yo grasa kèlkeswa mwayen ki disponib yo tankou fanmi, zanmi oswa resous kominotè.

Sèvis NEMT yo pwograme grasa Kowòdinatè Transpò Kominotè (Community Transportation Coordinator – CTC) nan chak konte ki anba kontra avèk Komite pou Transpò Moun ki Desavantaje.

Tout transpò yo dwe dwe trè ekonomik, jan sa posib e li dwe itilize mwayen transpò ki pi apwopriye ki disponib.

Transpò ijans pa bezwen okenn otorizasyon men founisè anbilans land we endike alekri ki ijans lan medikalman nesesè pou chak benefisyè Medicaid li transpòte nan yon veyikil pou ijans.

Eksepsyon yo: RBenefisyè yo ki enskri nan yon Medicaid HMO oswa PSN ki founi transpò nan kad sèvis li yo dwe jwenn tout transpò Medicaid yo grasa rezo founisè transpò HMO oswa PSN la. Si HMO oswa PSN lan pa founi sèvis NEMT, ebyen Kowòdonatè Transpò Kominotè a pral òganize transpò a nan konte rezidans benefisyè a.

Sèvis anbilans ki pwograme (mentyen avanse fonksyon vital oswa mentyen fonksyon vital) pa reprezante transpò ijans. Tout sèvis anbilans ki pwograme yo dwe otorize anvan yo founi sèvis la.

Montan lajan w ap dwe peye: Pòsyon benefisyè a dwe peye se $1 pou sèvis transpò pou chak deplaseman ale senp, sòf si benefisyè a gen egzanpsyon. Deplasman ale ap egzije pou w peye de (2) fwa pòsyon nan lajan ou dwe kontribye nan depans total pou sèvis sa yo, swa $2.

Atik Refòm ki gen dwa chanje: Montan lajan w ap dwe peye

Benefis: Sèvis pou zye

 Enprime

Definisyon: Se yon doktè zye konpetan ki patisipe nan Medicaid ki founi sèvis vizyon yo. Sèvis vizyon gen ladann linèt, reparasyon linèt, fo zye ki fèt avèk vè ak lantiy kontak.

Limit yo:  Ranbousman Medicaid pou sèvis vizyon gen limit ki annapre yo :

• Lantiy kontak yo rezève pou benefisyè ki gen aphakia inilateral (absans lantiy kin an zye a, poutèt yo te wete l pandan yon oeprasyon, akòz yon blesi kit e pèse l oswa yon ilsè oubyen yon anomaly konjenital) oswa aphakia bilateral; e
• Benefisyè pa kapab resevwa plis pase de (2) linèt, pa 365 jou, selon sa ki nesesè medikalman, soulabaz desizyon yon pwofesyonèl lasante.

Tout linèt espesyal ak lantiy kontak dwe otorize alavans.

Eksepsyon yo: Founisè a gen dwa mande otorizasyon pou ranbouse sèvis yo ki koute depase limit ki fikse pou sèvis yo.

Montan lajan w ap dwe peye: Pa genyen

Atik Refòm ki gen dwa chanje: montan total ak pòsyon w ap dwe peye yo gen dwa varye